首次病程记录

仅供个人学习参考首次病程记录2016-6-2011:55 杜朝波男 21 岁汉族，已婚。家住夹石镇廖园村三组，因“意识障碍1 余小时” 2016 年 6 月20 日 22 时 39 分入院。一、病史特点：1、杜朝波男 21 岁，以“意识障碍1 余小时”为主症。2、患者父亲代述 1 小时前 患者与家人争吵后饮白酒250+ml后，出现意识障碍，表现为呼之不应，推之不醒， 当时无呼吸困难、 气促、呕吐、抽搐等。 被家人送入我院， 为进一步治疗， 转我院治疗。门诊以“急性酒精中毒”收入我科。病后意识障碍，大小便未解。3 体查： T：36.5 ℃P:76 次／分 R:20 次／分 BP:106/65mmHg。急性病容，抬入病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作， 全身皮肤温暖， 口唇红润。 颈软，双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。 心界不大，心率 76 次／分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。4、辅查：暂缺二、初步诊断：酒精中毒三、诊断依据： 患者青年女性，有大量饮酒病史，饮酒后出现意识障碍。入院体查T：36.5 ℃P:76次／分 R:20 次／分 BP:106/65mmHg，急性病容，抬入病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76 次／分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。结合患者病史及体征考虑该诊断。四、鉴别诊断： 1. 一氧化碳中毒： 患者有燃有煤火的密闭房中居留史，发病后可表现为不程度的头昏，气促、呼吸困难，恶心、呕吐、心悸和四肢无力，幻觉、视物不清，口唇粘膜可呈樱红色，重者可出现昏迷、胸闷、呼吸困难，肺水肿。心律失常或心力衰竭，2. 脑血管意外：有头部外伤史或伴有高血压病史，伤后原发意识障碍时间较长，生命体征多变，行头颅 CT检查可见脑实质内多发点状高密度影，结合病人病情，可排除该诊断。诊疗计划：1、暂禁食，防止误吸护理。2、大剂量补液，利尿促醒、奥美拉唑保护胃粘膜。3、输葡萄糖、维生素B6促进酒精代谢，维生...