下载后可任意编辑病历质量质控管理制度病历质量质控管理制度 WORD 格式 专业资料整理 病历质量控制管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1.负责确立病历质量管理目标； 2.对全院病历质量进行全程监控； 3.对重大病历质量问题进行讨论处理； 4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。 （二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责： 1.确立本科室病历质量管理目标； 2.对本科室病历质量进行全程监控； 3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。 二、病历书写法律规范 （一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本法律规范》（最新版）的有关要求。 （二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4 开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过 后方可使用，病历书写法律规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。 （三）打印病历应符合卫生部《病历书写法律规范》（最新版）的相关要1下载后可任意编辑求。 （四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。 （五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本法律规范（试行）》(卫医政发【20XX】 号）的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本法律规范》（最新版）中的住院病历质 量评价标准。 四、病历质量控制范围 包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写法律规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、讨论生等讲解病历书写法律规范和本科室病历书写要求。 3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写法律规范讲座。 （二）环节质量控制 主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质 量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内...
