医院感染病例监测及报告制度文件编号：主管部门：感控科发行日期：2019/09/06最近修订日期：2019/09/06页码/页数：1 / 7修订年限：每三年一次版次：1.0 版1. 目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。2. 范围：全部住院病人。3. 定义：医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。4. 权责：4.1 医院感染管理科：每月对监测资料进行汇总、统计、分析，每季度向院长书面汇报，定时向全院医务人员反馈，发现漏报应及时核查补报。4.2 兼职感控管理人员：有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。4.3 经治医师：根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。4.4 检验科：负责标本监管、检验或监督报告结果，发现异常及时和相关临床科室联系,并报送医院感染管理科。5.作业内容：5.1 监管机制及指标：5.1.1 门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各一名。5.1.2 住院病人发生医院感染，管床医生必须于 24 小时内在病区早会上报告。同时立即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染管理监控活动记录本上登记。5.1.3 医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员保持联系，在接到医院感染病例报告的 24 小时内，完成登记工作。5.1.4 医院感染科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向全院公布，并按时上报卫生行政部门。5.1.5 医院感染管理科在出现医院感染流行趋势时，应于 12 小时内报告主管院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。5.1.6 院感兼职管理人员必须相对固定，在医院感染管理科的指导下及时组织主管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。若有变动应及时医院感染病例监测及报告制度文件编号：最近修订日期：2019/09/06页码/页数：2 / 7版次：1.0 版向感染科报告。5.1.7 监测指标：5.1.7.1 医院感染发病率≤10％。5.1.7.2 医院感染漏报率≤20％。5.1.7.3 手术切口感率≤5％。5.1.7.4 感染病例病原学送检率≥40%。5.2 报告制度5.2.1 临床医生对本科疑似或确诊的医院感染病例须积极留取临床标本及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查。5.2.2 ...
