第四节心肌梗死与心肌缺血心肌梗死产生特征性异常波示意图心肌梗死基本图形缺血性T波改变损伤性S-T段移位坏死型Q波改变心肌梗死分期早期（超急性期）：产生巨大高耸Ｔ波、Ｓ－Ｔ段抬高；急性期：坏死性Ｑ波、损伤型Ｓ－Ｔ段及缺血性Ｔ波改变同时存在；近期（亚急性期）：有坏死性Ｑ波、倒置Ｔ波，Ｓ－Ｔ段回到基线；陈旧期（愈合期）：遗留坏死性Ｑ波，倒置Ｔ波已恢复正常或长期无变化。心肌梗死定位诊断表20-2。各部位梗死，特征性心电图改变出现在相应的导联上。前间壁心梗，在Ｖ1、Ｖ2、（Ｖ3）导联；前壁心梗在Ｖ3、Ｖ4、（Ｖ5）导联；侧壁心梗在Ⅰ、aＶＬ、Ｖ5、（Ｖ6）导联；下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、aＶＦ导联；后壁心梗在Ｖ7、Ｖ8导联。上述部位可有不同的组合。结合有关导联探查电极部位，有助记忆。心梗定位示意图超急性期的表现陈旧性下壁、前壁MI陈旧性下壁MI、RBBB、LAH下壁、后壁心肌梗死上：急性前间壁心梗；中：近期；下：陈旧期（下壁）前间壁心梗合并左前分支阻滞上：超急期；下：急性期前间壁心梗合并左前分支阻滞上：近期；下：陈旧期急性下壁或下后壁心肌梗死应常规加做Ｖ3Ｒ～Ｖ7Ｒ导联。Ｖ3Ｒ～Ｖ7Ｒ导联Ｓ－Ｔ段抬高＞0.1mv；Ｖ1导联Ｓ－Ｔ段抬高而Ｖ2导联Ｓ－Ｔ段不抬高或下降，提示右心梗。（五）右心室梗死AMI（下壁、右室）①Ｓ－Ｔ段水平下移≥0.1mv,伴或不伴Ｔ波改变；②Ｓ－Ｔ段上抬，常伴Ｔ波改变；③Ｔ波倒置，常呈冠状Ｔ波改变。诊断标准：①特征性的心前区疼痛持续３０min以上。②血清酶的改变符合心肌梗死，如肌酸激酶在发病后４～６h上升，约在２０h达高峰，超过正常值高限５０％以上，并于４８～７２h降至正常。③ＳＴ－Ｔ衍变超过２４h以上。（六）无Ｑ波心肌梗死二、心肌缺血（一）心绞痛典型心绞痛发作时可出现暂时性急性心肌缺血表现：Ｓ－Ｔ段水平型或下垂性压低，Ｔ波低平、双向或倒置。变异型心绞痛心电图表现：①Ｓ－Ｔ段抬高，有时呈单向曲线；②Ｔ波增高；③ＱＲＳ波群改变，如Ｓ波减小甚至消失，Ｒ波增高；④Ｕ波倒置；⑤心律失常，以室早多见。心绞痛ST段下移上：典型心绞痛；下：缓解后变异型心绞痛发作变异型心绞痛缓解后（二）慢性冠状动脉供血不足1.Ｓ-Ｔ段压低缺血型：呈水平型或下垂型压低＞0.05mv，也可呈弓背型下移。近似缺血型：①Ｓ-Ｔ段与Ｒ波顶点垂线的交角介于81°~89°，②Ｓ-Ｔ段下移超过0.075mv，③持续时间＞0.08s，④Ｓ-Ｔ段与Ｔ波分界清楚。J点下移。2.Ｔ波低平、双向或倒置。Ｕ波倒置。左心室肥大、各种心律失常。慢性冠状动脉供血不足，下：合并完右三、心电图负荷试验适应证：①静息心电图正常而疑有冠心病者；②估计心功能及劳动耐量；③估计冠心病的预后与严重程度；④估价冠状动脉搭桥术或经皮冠状动脉腔内成形术的治疗效果。禁忌证：①不稳定心绞痛；②急性心肌坏死头２－３周内；③严重心律失常；④重度心功能不全；⑤高度主动脉瓣狭窄；⑥急性心肌炎及其他急性或严重疾病。活动地板、踏车运动设备分级运动试验极量运动时的心率＝２２０－年龄，次极量运动时的心率＝１９５－年龄。分级运动试验阳性标准符合下列情况之一者为阳性：①运动中出现典型心绞痛。②运动中及运动后呈水平型或下垂型（即缺血型）Ｓ－Ｔ段压低≥0.1mv;如原有Ｓ－Ｔ段压低者，运动后应在原基础上再压低0.1mv。③运动中血压下降。双倍二级梯运动试验运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列条件之一者为阳性：①在Ｒ波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型Ｓ－Ｔ段压低超过0.05mv,持续2min者。如原有Ｓ－Ｔ段压低者，运动后在原有基础上再压低超过0.05mv,持续2min。②在Ｒ波占优势的导联上，运动后出现Ｓ－Ｔ段抬高（弓背向上型）超过0.2mv者。运动后ST段下移运动后ST段上抬运动试验过程四、动态心电图是一种可以在自然活动情况下，长时间连续记录心电图的方法。能提高心律失常、心肌缺血的检出率，确定临床表现与心电变化之间的关系，评价治疗效果。
