单位名称法人单位名称法定代表人（单位负责人）联系电话单位注册地址作业场所地址邮政编码企业规模企业经济类型职业卫生负责人联系电话建成（投产）时间职业卫生管理机构负责人联系电话注册类型所属行业隶属关系上级主管单位实际从业人员数（人）总数生产工人数（人）总数接触职业病危害因素人数（人）总数女女女职业病危害作业场所数（个）职业病危害因素类别（种）职业病危害因素点数（个）职业病累计人数新增人数疑似职业病人数填表人：填表日期：存档部门：公司总平面布置图主要生产工艺流程主要原、辅材料清单主要原材料主要辅材料主要产品名称年用量单位名称年用量单位名称年用量单位、、/建设项目清单2.预评价和控制效果评价的委托书3. 建设项目立项批文4. 上级卫生监督管理部门批准文件或验收批文职业病防护设施设备清单序号职业病防护设施设备名称安装地点使用部门责任部门设施设备型号防护性能检杳检测周期部号内编职业病危害大素表序号作业场所名称工种/岗位职业病危害因素名称（代码）职业病危害因素来源设备状态操作方式接触职业危害因素人次数总人数次女职工人数次序号姓名编号（工号）部门工种（岗位）接触职业病有害因素名称职业病/疑似职业病名称体检机构检杳时间备注职业健康监护结果年份体检机构职业病有害因素类别接触人数体检人数检出职业病禁忌症人数检出疑似职业病人数检出职业病人数上岗前体检粉尘类化学性毒物物理性生物性在岗期间体检粉尘类化学性毒物物理性生物性离岗前体检粉尘类化学性毒物物理性生物性
