双涧镇中心卫生院 2017 年度（贫困人口）慢性病管理实施方案为了提高我镇基本公共卫生服务均等化水平，使我镇居民享受到规范的基本公共卫生服务，根据《安徽省人民政府关于 2017 年实施33 项民生工程的通知》（皖政〔2016〕25 号）及《蒙卫{46}蒙城县 2017年基本公共卫生服务项目实施方案》精神要求，坚持以促进基本公共卫生服务逐步均等化为重点，满足人民群众的基本公共服务为出发点，转变观念，根据我镇实际情况同时把贫困人口和一般人群纳入慢病管理，特制订本方案
一、工作目标我镇通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络
城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量
二、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者、重性精神病患者
三、服务内容（一）高血压管理 1、高血压筛查（1）、对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压
（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理
对可疑继发性高血压患者，及时转诊
（3）、建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导
2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访
①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕
