第60章右心导管术一、右心导管检查的目的1.测定肺动脉压力和计算肺动脉阻力，判断有无肺动脉高压以及肺动脉高压的程度及性质，为手术或药物治疗提供依据；2.协助超声心动图完成先天性心脏病的诊断和鉴别诊断，并了解其分流水平、分流量及心功能状态；3.测定肺毛细血管嵌顿压，结合左心室压等测量判断心功能情况；4.先心病介入治疗术前提供血流动力学依据和术后评价治疗效果；二、右心导管检查的适应证1.原因不明的肺动脉高压（超声心动图估测收缩压>50mmHg）；2.超声诊断不明确的肺血多先心病，需协助诊断或鉴别诊断；3.分流性先心病合并重度肺动脉高压，术前需判断肺动脉高压的程度及性质；4.心力衰竭需测定肺毛细血管嵌顿压判断心功能情况；5.心脏移植前后判断心功能及全肺阻力情况；6.可行介入治疗的左向右分流性先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）介入治疗前后；三、器材准备1.导管导丝：右心导管术常用的导管包括5-6F端侧孔导管、猪尾导管、端孔导管、Swan-Ganz导管、其他气囊-漂浮导管等。一般仅用导管就能完成右心导管术、但有时需导丝配合完成，常用的导丝为150cm长、0.035英寸或0.038英寸的普通直头导丝、“J”型头导丝或普通泥鳅导丝。2.静脉穿刺针、5-6F静脉或动脉鞘管。3.多道生理记录仪：监测心电图、压力变化。4.血气分析仪：用于及时测定取血样本的血氧饱和度。四、操作步骤1.术前准备：右侧腹股沟区备皮，建立静脉通路，婴幼儿及不能合作儿童需请麻醉师协助进行基础麻醉。2.静脉穿刺：于腹股沟韧带下方2cm、股动脉内侧0.5cm处局部麻醉下采用Seldinger穿刺法穿刺右股静脉，穿刺成功后将J型导丝送入穿刺针内，并循导丝插入血管扩张管及外鞘，随后撤去导丝插入血管扩张管、将外鞘保留入股静脉内，并用肝素盐水冲洗鞘管。如有特殊情况（如下腔静脉肝段缺如）穿刺股静脉不能完成检查者，可穿刺右侧颈总静脉或颈外静脉、锁骨下静脉。3.导管操作及各部取血测压：将右心导管经鞘管插入，依次将导管头端送至下腔静脉近端、右房下部、上腔静脉近端、右房上部、右房中部、右室中部、右室流入道部、主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉。每到一个部位、取血1-2ml立即送去做血气分析、测定氧饱和度；随后接压力器测定各部压力情况，实际操作中我们只要求记录右房中、右室中、主肺动脉的压力。如无动脉通道及导管至主动脉异常通路，需在测压的间隙，用5ml注射器扎股动脉取1-2ml动脉血测定血氧饱和度。4.连续测压：测压状态下将导管头端由主肺动脉缓慢、匀速拉至腔静脉，记录主肺动脉-右室间有无收缩压差或压力阶差移行区；或在肺动脉远心端至近心端缓慢、匀速拉动导管，测定左、右肺动脉与主肺动脉间有无压力阶差存在，一般收缩压差在10mmHg以上，表明有血流动力学意义。5.肺小动脉嵌顿压的测定：一般来说，我们将肺小动脉嵌顿压近似等于肺毛细血管嵌顿压，其测定对于评价肺血管状态、测定肺血管阻力、反映左房压力及左室舒张末压等有重要意义。需要测量时，我们一般将4-5F端孔导管或球囊-漂浮导管送至肺动脉远端、楔入肺小动脉内来测定。目前，肺小动脉嵌顿压并不是常规右心导管术中的测定项目。6.其他部位的取血及测压操作：有时由于检查者本身的解剖畸形或变异、导管可到达正常不能到达的部位，如经房间隔缺损或卵圆孔未闭导管可至左房及肺静脉、经室间隔缺损导管由右室至升主动脉、或经动脉导管未闭导管由肺动脉入降主动脉等，同样，这些异常部位也要求取血、测压，以获得丰富的血流动力学资料。7.附加试验：为了评价肺动脉高压的性质或判断肺血管扩张能力，或了解肺血管对药物的反应，在普通右心导管检查完成后有时需对患者加以吸氧、吸入NO、给予扩肺血管药物（如前列腺素E等）后10～30min重复右心导管检查，将前后数据进行对比，以达到对肺循环的全面评价。8.术后处理：当各部血氧和压力记录齐备并核对无误后，可撤出导管于体外，局部穿刺点压迫10～15min后加压包扎，沙袋压迫1～2小时、平卧6小时，口服抗生素1～2天。五、右心导管操作手法及技巧1.导管进右室：右心导管一般头端略带曲度，如无明显右室高压、右心室增大、明显三尖瓣返流时，在右房下部转动导管头...
