STEMI溶栓序贯PCI病例医院：巨野煤田中心医院于法喜病例摘要患者情况•性别：男•年龄：54岁•入院时间：2018年10月22日09：34•主诉:发作性胸闷1月余，突发胸痛2小时。病例摘要现病史；患者于1月前无明显诱因出现胸闷、心慌症状，呈阵发性，每次持续5-10分钟，休息后可缓解，无胸痛，无肩背放射痛，未作特殊治疗。2小时前患者行大便时突发心前区疼痛，呈压榨性，疼痛持续不缓解，伴心慌、胸闷，大汗，短暂性意识丧失，含化‘速效救心丸’10粒，30分钟后症状仍未缓解，随即被家人送往我院就诊，急诊心电图示：IIIIIavF下壁导联ST段抬高。病例摘要•既往史：高血压病史2年余，最高血压180/100mmHg，氨氯地平5mgqd，血压控制欠佳。••个人史：否认吸烟、饮酒史。•家族史：母亲患有“高血压病”病史。病例摘要查体T：36.6P℃：68次/分R20次/分BP：134/100mmHg•心肺部体征：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，心率：68bpm，律齐，心音低钝，未闻及杂音。•腹部体征：腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，移动性浊音。病例摘要入心内科时第一份心电图09：41检查时间检查结果心肌损伤标志物2018.10.22cTnT：21.6（>100ng/ml参考值）CK-MB：29血常规2018.10.22无特殊情况尿常规2018.10.22无特殊情况便常规2018.10.22无特殊情况血生化2018.10.22随机血糖：5.9mmol/L血钾：3.9mmol/LALT：45u/LAST：54u/LBUN：4.2mmol/LCREA：94umol/LTC:3.42mmol/LTG:0.69mmol/LLDL:2.18mmol/LHDL-C:0.8mmol/L病例摘要•实验室检查诊断：1.急性冠脉综合征急性下后壁心肌梗死（ST段抬高型）心功能I级（killip分级）2.高血压病（3级很高危）入院诊断危险分层（GRACE评分）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-19902.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100患者得分41患者得分3患者得分34患者得分7患者得分0患者得分28患者总得分113危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3急性ST段抬高型心梗救治原则STEMI救治的核心理念：尽快缩短心肌缺血时间。STEMI发病3h内溶栓效果与急诊PCI相似，且溶栓治疗快捷，简便，易行。不能120分钟内完成PCI，应在30分钟内进行溶栓治疗。本患者无溶栓相关禁忌症静脉溶栓静脉溶栓or急诊PCI选择药物类别药品名称用法用量溶栓前治疗阿司匹林300mg嚼服（急诊已应用）氯吡格雷300mg嚼服（急诊已应用）阿托伐他汀40mgpo（急诊已应用）吗啡注射液3mg静推美托洛尔片25mgpo硝酸甘油5ug/分钟起始泵入肝素化普通肝素4000u静推溶栓后12u/kg/h泵入9：56（入院22分钟）静脉溶栓重组尿激酶原20mg+NS10ml静推（3分钟）30mg+NS90ml静滴（30分钟内）药物治疗方案溶栓后35分钟时出现窦性心动过缓伴有躁动恶心呕吐胃内容物置入临时起搏器溶栓后2小时判断溶栓血管是否再通指标•1.心电图ST段2小时内回降≥50%;•2.胸痛2小时内基本消失；•3.再灌注心律失常，加速性室性自主心律一过性窦性心动过缓等；•4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内。•本例患者溶栓后再通情况：•1.溶栓后1h胸痛基本缓解；2.溶栓后2h心电图ST段回降≥50%；3.溶栓后35分钟出现一过性窦性心动过缓；以上判断血管再通。溶栓后2小时检查普通肝素10u/kg/h泵入48h转化成依诺肝素。溶栓后治疗方案溶栓只是STEMI患者再灌注治疗的开始而不是结束，对于溶栓后患者，无论临床判断血管是否再通，均应在溶栓后3-24小时内进行冠脉造影检查。评价冠脉血管情况，必要时给与支架置入。经家属协商，患者家属同意手术。冠脉造影14：10（溶栓后3.5h）。LM末段前三叉有斑块侵润LCX近段狭窄>85%RCA中段狭窄大于85%•溶栓后造影检查，TIMI血流3级BMW导丝通过RCA病变并到达远端边支导丝保护2.5x12mm球囊6atm*6see预扩TIVOLI4.0x3...
