结直肠癌肝转移治疗进展2020.7.14概况我国结直肠癌发病率逐年上升（每年以3.9%）发病率随年龄增加上升，40-60岁达到高峰肝脏是结直肠癌最常见的转移部位。死亡的结直肠癌肝转移患者中，2/3与肝转移相关。治疗结直肠癌肝转移对于改善结直肠癌患者预后极为关键。概况高发。有15%~25%的结直肠癌患者初诊时已发生肝脏转移（同时性肝转移），而另有50%的患者在结直肠癌病情进展过程中会发生肝转移（异时性肝转移）。结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主要转移至右肝；左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶。直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直肠癌患者极少发生肝转移。概况结直肠癌肝转移患者平均自然存活时间：6-12月单纯化疗：12-24月R0切除：5年存活率35-58%10年存活率22-23%R1切除：5年存活率仍有20%概况与其他肿瘤出现肝转移已属于晚期不同，肝转移可能在结直肠癌初诊时就发生。对可以手术切除的患者，手术切除肝转移灶成了首选的治疗方案，可以明显提高5年生存率。手术治疗目前仍是能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。影像学评估进展B超：准确率对≥2cm者为93.9%，＜2cm者为56%CT：准确率约为85%，对于＞1cm的病灶可达93%MRI：准确率约为84%PET：准确率对＞1cm病灶为97%，≤1cm为43%影像学评估进展敏感性：PET-CT最好，尤其对于明确肝外转移病灶特异性：PET-CT=螺旋CT=MRI因化疗可降低病灶18-FDG（氟代脱氧葡萄糖）摄取，从而降低PET检测敏感性，故PET检查宜于化疗前进行影像学评估进展术中B超对于病情评估具有重要意义1、可增加转移灶检出的敏感性，提高R0切除率术中B超敏感率达93.3%，传统的术中探查（视诊+触诊）敏感率为66.7%2、可评估肿瘤与周围血管、胆管的关系，指导手术操作建议常规使用术中B超指导术中操作，有利于完整切除肝内病灶，达到R0切除目的。肝切除手术----可切除标准传统观点，手术禁忌：1、肝内转移灶≥4个2、单个转移灶直径＞5cm3、肝左右叶均有转移4、转移灶距大血管＜1cm5、伴有肝外转移灶肝切除手术----可切除标准新的标准：1、无肝外不可切除转移灶（包括原发灶）2、肝切除量小于75%或至少保留2个相邻肝段同时行结直肠癌和肝内转移灶切除或术前合并肝硬化的患者，肝切除量宜＜50%3、残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏4、肝功能A级5、无其他严重伴随疾病肝切除手术----切除方式选择1、楔形切除术创伤小，并发症少，容易施行，但易残留2、规则性肝切除肝储备能力较强，手术时应可能切除所有转移灶切缘阴性率高，但创伤大，并发症多3、全肝血流阻断技术腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶肝切除手术----切缘距离之争切缘阳性与术后早期复发、低存活期密切相关，R0切除患者中位存活时间远高于R1切除旧：1998年Cady最早提出距离1cm的切缘要求，并成为术前判断肿瘤能否切除的重要指标之一新：近年来研究发现切缘局部复发和远期存活与手术切缘距离均没有显著相关性，而与切缘是否阳性密切相关，切缘＜1cm的R0切除并不增加局部复发风险肝切除手术----同期切除同期切除原发灶和肝转移灶，可以避免分期手术造成的肿瘤进展。同步肝切除和分期肝切除相比，患者的总体生存率和围手术期并发症发生率相同，但前者可以显著减少平均住院时间。肝切除手术----同期切除同期手术适合患者一般情况好，原发灶和肝转移灶均较易切除的患者有关同期切除的条件方面：肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝，肝切除量＜50%，其他远处转移均可手术切除的患者可采取同期切除肝切除手术----分期切除对于一般情况差、高龄、需要进行大范围肝切除患者，建议进行分期切除选择分期切除的患者可在切除直肠癌原发病灶后4-6周再处理肝转移灶若肝转移灶进行了术前治疗，则肝切除可推迟于原发灶切除后3个月进行肝切除手术----分期切除先切肝转移癌，还是先切原发灶？（争议）欧洲诊疗共识中提到，对于肝脏负荷重、或为潜在可切除病例，应首选新辅助治疗，先切除肝转移灶再切除原发灶--肝脏优先策略切除肝转移癌的...
