/.三甲医院复审准备及要求南方医院周春兰主任一、医院层面（一）全院宣传动员，营造深厚氛围（二）成立“三甲复审”专项办公室（三）项目统筹与推进1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。2.评审标准设置：7 章 73 节 378 条标准与监测指标，带为核心条款，共 48 款，例：3.1.3.1 表示第 3 章第 1 节第 3 条第 1 款。条款下为要素：指 ABC 评审要点3.制定迎评计划，统筹评审工作（1）636 款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。（3）执行：培训、机关执行、临床执行。（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工第一章：坚持医院公益性第二章：、第四章（部分）：医院服务第三章、第五章：护理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：医院质量第六章（部分）：医院管理第六章（8、9 节）：后勤管理（五）推进计划1.编制评审任务清单及追踪要素。2.规章制度废改立。3.编印《应知应会手册》。4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。5.临床科室工作推进。（1）建立科室质控管理文件（2）重点病历审查并记录A.危重、疑难、死亡病例B.发生了赔付的医疗纠纷病例C.新技术、新业务的病例D.致残的手术病例E.非计划再次手术病例F.人工材料植入、置换病例G.临床路径、单病种质控范畴6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。7.组织培训。重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。/./.8.组织专项内审工作。11 个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）9.根据内审结果组织改进。10.医院自评结果及工作汇报逐条评价，需有支援依据二、护理层面（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共 63 个条款1.梳理三甲复评护理专项任务2.建立护理相关资料库3.建立护理文件的修订、审议机制文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）4.迎接资料准备（1）护理工作制度。《护理工作制度》（全院 适用）39 条。《手术室、护理工作制度》39 条。《新生儿科护理工作制度》20 条。制定专科应急预案，如抱错小孩，烫伤，窒息等《消毒供应中心工作制度》19 条。（2）如工作方案与计划。A 医院优质护理服...
