难治性自身免疫性溶血性贫血诊断和治疗林凤茹VIP免费

难治性自身免疫性溶血性贫血诊断和治疗河北医科大学第二医院血液科林凤茹自身免疫性溶血性贫血（AIHA）系指各种原因刺激抗红细胞抗体的产生，导致自身红细胞破坏，寿命缩短的一种较常见但难根治的获得性溶血性贫血。AIAH原发性继发性抗体温抗体（重点介绍）混合型（温、冷抗体）冷抗体诊断：直接抗人球蛋白试验（Coombs试验，DAT）、冷凝集素（CA）和冷热溶血素（D-L抗体）检测。临床实践中约有20%左右的AIHA难治或复发，如何对难治性AIHA进行诊断和治疗AIHA的诊断贫血（正细胞或大细胞性）溶血性贫血（四高：高网织红%、高间接胆红素、高乳酸脱氢酶、高游离血红蛋白二低：低血红蛋白、低结合珠蛋白一增：骨髓增生尤以红系）外周血DAT及分型CA试验DAT-CA-CA+Coombs-AIHA（ES，全血细胞减少症）C3-DAT+CA+CA-IgG+C3-DAT+CA-CA+DAT+CA-或+IgG-DAT+CA-冷凝集素综合症（CAS）D-L抗体+阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）温抗体型AIHA混合型AIHA伴血细胞减少Evans综合症伴中性粒细胞减少广义ES或免疫性全血细胞减少症外周血DAT及分型CA试验AIHA的诊断DAT及分型是诊断AIHA金指标。CA的检测亦不容忽视，由于阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）虽为冷抗体型AIHA（CAIHA）少见，一般不检查冷热溶血素（D-L抗体），如D-L抗体阳性，C3-DAT+,CA-应诊断PCH。AIHA的诊断对外周血DAT阴性而又疑为AIHA，可作骨髓单个核细胞DAT。龚增鸿发现：15例Coombs阳性AIHA，BM单个核细胞Coombs阳性13例；临床疑为AIHA而外周血Coombs阴性10例，BM单个核细胞Coombs阳性8例。AIHA的诊断龚增鸿观点：外周血和BM单个核细胞Coombs可互补。如BM单个核细胞Coombs阴性或无条件作BM单个核细胞DAT，对激素治疗有良效均可诊为Coombs-AIHA。AIHA的诊断观点：Lechner等诊断CAS，CA效价应>1∶512。我们认为过于严格，一般CA作用最佳温度为0-4℃，随温度升高活性减低，>20℃失去活性。有的CA>30℃仍有活性凝集红细胞而溶血，也有的CA效价不高而活性强，作用温度幅度大，即所谓低效价高温幅的CAS，为此，诊断CAS，CA滴度>1∶40即可。CAS常有Hb尿发作，酸溶血（Ham试验）阳性，应与PNH鉴别，作CD55/CD59。CAS表达正常。难治性AIHA的诊断皮质激素治疗3～4周，Hb不能上升至>100g/L。皮质激素治疗有效，但随减量，Hb也随之下降。需泼尼松>15mg/d（或相当剂量的其他皮质激素）才能维持稳定Hb（90～100g/L）。皮质激素治疗无效，二线治疗（切脾、达那唑、IVIG、环孢素A、利妥昔单抗、免疫抑制剂等）也无效。复发再治疗无效。冷抗体型或混合型或伴其他血细胞减少的AIHA（ES或全血细胞减少症）较纯AIHA难治。AIHA不是原发性而是继发性或伴其他溶血性贫血，或AIHA诊断有误。难治性AIHA的治疗1.继发性AIHA重点应在于原发病治疗。2.一线皮质激素难治者，可考虑二线治疗。3.切脾后仍无效或复发者可考虑其他二线药物。4.提高CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）数量和功能。5.靶向B淋巴细胞治疗。6.来氟米特（LFM）。7.其他。难治性AIHA的治疗1.继发性AIHA重点应在原发病治疗，如药物相关性应停药，肿瘤相关性可手术或化疗……。难治性AIHA的治疗2.一线皮质激素难治者，可考虑二线治疗。Lechner等建议二线治疗切脾为首选。病例：①一组28例AIHA切脾后50%CR/PR，2例CR>5年，6例PR持续7年。②邢莉民等报道7例难治性AIHA/ES经皮质激素、达那唑、CsA、CTX、IVIG等治疗无效行剖腹直视手术切脾，结果CR和PR各1例，2例无效，3例复发。如患者不接受切脾，可应用其他二线治疗，最好用利妥昔单抗。难治性AIHA的治疗3.切脾后仍无效或复发者可考虑其他二线药物，如利妥昔单抗。难治性AIHA的治疗4.提高CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）数量和功能已知Treg占总CD4+T细胞数10%～15%，其数量减少和功能异常可致自身免疫性疾病的发生。难治性AIHA的治疗我院对20例AIHA患者用皮质激素治疗后CD4+T细胞、CD4+CD25+T细胞、CD4+CD25+/CD4+T细胞数量进行研究，发现治疗后均明显升高，Hb显著上升，网织红细胞降低。支持Treg在AIHA发病中的作用。难治性AIHA的治疗5.靶向B淋巴细胞治疗B淋巴细胞在引起自身免疫性疾病中起主要关键作用。产生抗体引起多种自身免疫性疾病：如抗GP...