欧洲和美国肝病学会肝硬化腹水临床实践指南比较带教药师：曹明雪培训学员：张彩平报告事件：2017年4月13日背景介绍背景介绍目前，世界范围内肝硬化发病率保持在较高水平，对人类生命健康具有较大的威胁。腹水是肝硬化的主要并发症之一，确诊10年以内的肝硬化患者,50%以上的可能发生腹水,又有约50%的患者在出现腹水后2年内死亡。对肝硬化腹水的处理是肝硬化治疗中的重要环节，是提高患者生存率和改善生活质量的重要措施。背景介绍背景介绍相关学科临床医师对于国内外关于肝硬化腹水诊疗指南的更新与进展颇为关注。继2009年美国肝病学会发表了肝硬化腹水临床实践指南后,欧洲肝病学会也于2010年5月发表了同一类指南，2012年美国肝病研究学会（AASLD）又对成人肝硬化腹水处理指南进行了更新。现将两指南作比较分析。两指南讲述的主要内容两指南讲述的主要内容(1)两指南均明确指出了需要进行诊断性腹穿的患者。美国指南中为腹水较为明显的患者。欧洲的指南中将这部分人群进一步细化,规定为具有2级或3级腹水的患者。腹水的分级欧洲指南关于腹水的检测与评估关于腹水的检测与评估凝血功能对腹穿的影响关于腹水的检测与评估关于腹水的检测与评估(3)进行腹水培养时,两指南均指出应在床旁接种至血培养瓶。腹水的培养（4）在临床实际工作中,判断腹水感染最重要的指标为中性粒细胞计数(PMN),对于腹水是否将要发生感染的预测因素没有清晰的建议。美国指南中也无相关描述。腹水发生感染的预测关于腹水的检测与评估关于腹水的检测与评估欧洲指南欧洲指南提出了腹水蛋白浓度与SBP发生几率的相关性,证据级别为A1。指南提出:腹水蛋白浓度<15g/L的患者发生SBP的风险性增加,因此,检测腹水的总蛋白浓度非常重要。预防性应用抗菌药物将会使腹水蛋白浓度<15g/L的患者发生SBP的几率降低。(5)两指南均指出血清-腹水-白蛋白梯度测定(SAAG)是诊断肝硬化腹水有用的检测指标。肝硬化腹水的检测指标关于腹水的检测与评估关于腹水的检测与评估（6）临床医生对以“腹腔积液性质待查”住院的患者通常要提检肿瘤标记物,结果发现,血清CA125升高。欧洲指南对此没有提及。CA125检测对腹水性质鉴别的必要性关于腹水的检测与评估关于腹水的检测与评估美国指南明确指出,无论何种原因形成的腹水,都不需检测血清中的CA125,该项指标对于腹水的鉴别诊断没有帮助。二、关于腹水的治疗二、关于腹水的治疗美肝欧肝限钠界限值为2000mg/d(88mmol/d）2级腹水患者限盐标准为每日摄入钠盐4.6～6.9g限水大多数肝硬化腹水患者不必限水血钠<120-125mmol/L时,应限制水的摄入利尿剂一线治疗用药为螺内酯和（或）呋塞米,联合应用的比例为螺内酯:呋塞米=100mg:40mg。通常情况下,螺内酯最大剂量为400mg/d,呋塞米为160mg/d。终止利尿剂使用的指征当每天尿钠排泄＜30mmol时建议停用利尿剂一旦腹水消失，利尿剂应尽早减量甚至停药。如出现严重的低钠血症(＜120mmol/L)、进行性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或严重的肌肉痉挛，应停用所有的利尿剂酒精性肝病伴腹水戒酒，伴腹水者可用巴氯芬来减少酒精的摄入未提及关于腹水的治疗关于腹水的治疗美肝欧肝腹腔放液张力性腹水或3级腹水两指南均推荐大量腹腔放液(LVP)为此类患者的一线治疗。白蛋白的的应用均赞同LVP超过5L将可能出现循环功能障碍,解决这一问题的途径为输注白蛋白,而非血浆增容剂,如右旋糖酐70、羟乙基淀粉等。若大量放腹水，推荐每放1L腹水输注6～8g白蛋白每放1L腹水输白蛋白8克,经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）TIPS为治疗顽固性腹水的有效措施,但发生肝性脑病的几率明显增加肝移植对于顽固性腹水,两指南均建议进行肝移植123如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素素ββ受体阻滞剂、受体阻滞剂、1-1-肾上腺素能受体肾上腺素能受体阻断剂阻断剂氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素欧肝肝硬化腹水患者药物使用禁忌建议肝硬化腹水患者药物使用禁忌建议所以，肝硬化腹水患者应避免或者慎用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功能。肝硬化腹水患者药物使用禁忌建肝硬化腹水患者药物使用禁忌建...
