二甲医院病历质量评价与管理制度

二甲医院病历质量评价与管理制度1、目的为进一步做好病历管理工作，提高病历书写质量，保证病历及时归档，防止医疗纠纷，保证医疗质量及医疗安全。2、适用范围（1）全院各临床科室、门急诊。（2）承担病历管理的病案管理委员会、医教部、护理部等相关部门。3、定义病历管理：是指医院内部对病历质量（包括门诊病历、急诊病历、住院病历）进行环节及终末质量评价与控制，并对病历归档时效性进行管理。4、标准规范（1）建立健全四级病历质量监控体系①一级质控：科室质量与安全管理小组科室主任为科室质量与安全管理小组第一责任人，负责全科室的病历质量的管理。科室质量与安全管理小组由科主任及质控人员组成，负责病历质量检查。质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估、评分并签名，对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查。经科主任或高级职称医师审签的病历均应为甲级病历，签字者必须为本份病历质量负责，并承担相应的连带责任。护士长应检查与护理相关的记录。质控人员负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任，督促科室医师在规定的时间及范围内予以完善、上交、归档。科室质量与安全管理小组追踪评价整改效果。②二级质控：职能部门由医教部、护理部等相关部门组成，各部门负责人为第一责任人，每月组织院聘质控人员对病历质量进行抽查、评价，对病历归档的时限性进行统计、分析，并记录存在的问题，及时反馈给临床科室，限期整改，并纳入月度考核。③三级质控：病案统计科信息科科长为第一责任人，在科室设立院级病历终末质量控制组，负责每份病历的归档情况进行统计。对归档不及时的科室及时催收，并上报医教部。④四级质控：病案管理委员会病案管理委员会主任（业务院长）为第一责任人，各科室质控小组为病历评审的具体执行者。由医教部质控办每月抽取病历并组织院聘质控小组进行评审，重点评价住院归档及运行重点病历。评审主要针对病历的内涵质量，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；提出改进措施并反馈临床，并监督实施，同时，将病历书写存在的问题纳入科室绩效考核及个人能力评价，进行规范化管理。（2）住院病历质量及逾期管理①临床科室管理Ⅰ、科室主任为科室病历质量的主要负责人。定期开展科室病历书写质量的培训。安排专人做好病历质控工作，认真执行“三级医师查房制度”，实行分级管理，层层负责...