快速消肿尽早获益排细胞内液消器官淤血利尿改善充血症状和体征利尿贯穿整个心衰治疗过程有症状的射血分数降低心衰患者使用ACE-I和Beta-阻滞剂治疗加用盐皮质激素受体拮抗剂能耐受ACEI或ARB仍然有症状且LVEF≤35%窦律QRS≥130mse窦律HR≥70bpmARNI替代ACE-I评估是否CRT伊伐布雷定仍然有症状且LVEF≤35%是是2016ESCGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure.不同类型心衰或都需要利尿治疗按射血分数•射血分数下降•射血分数保留•射血分数中间按首先发生心衰的部位•左心衰•右心衰按发病进程•慢性心衰•急性心衰病因•冠心病•高血压•心肌病•瓣膜病所有这些类型均有可能需要利尿治疗（只要患者有体液潴留）低氧血症肾衰胆汁淤积肝功能不全贫血高血糖腹腔压力增加便秘营养不良细菌易位谵妄认知功能障碍痴呆骨骼肌肉功能不全脆弱体液潴留导致器官充血和损害多器官功能不全/损伤MLegrandetal.CritCareMed2014中国心衰指南推荐利尿剂药物起始剂量每天最大剂量每天常用剂量襻利尿剂呋塞米20~40mg,1次/d120~160mg40~80mg布美他尼0.5~1.0mg,1次/d6~8mg1~4mg托拉塞米10mg,1次/d100mg10~40mg噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5~25.0mg,1~2次/d100mg25~50mg美托拉宗2.5mg,1次/d20mg2.5~10.0mg吲达帕胺2.5mg,1次/d5mg2.5~5.0mg保钾利尿剂阿米洛利2.5~5.0mg,1次/d20mg5~20mg氨苯喋啶50mg,1次/d200mg100~200mg新型利尿剂托伐普坦7.5~15.0mg,1次/d60mg7.5~30mg中国心力衰竭诊断和治疗指南2014唯一上市排水利尿药X血管加压素V2受体拮抗剂作用于集合管H2OH2OH2O肾小球近曲小管远曲小管肾盂髓质集合管皮质集合管髓袢升支粗段袢利尿药作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+Cl-Na+Na+髓袢H+K+噻嗪类利尿药作用于远曲小管醛固酮抗醛固酮药(保钾利尿药）作用于集合管肾小管血管加压素托伐普坦H2OV2受体水通道蛋白2肾盂各种利尿剂的作用部位和机理虽然托伐普坦也能排钠，但其排水不依赖于排钠排水利尿剂-再灌注率有优势排水剂：如托伐普坦传统排钠利尿剂：如呋塞米提高血管渗透压，降低静水力压维持血管内容量，肾血流量消除器官和组织水肿不激活RASS和交感神经血管内容量一过性或长期耗竭•神经激素激活•肾功能损伤•低血压托伐普坦均衡排细胞内外液呋塞米托伐普坦0%20%40%60%80%100%16%54%84%46%细胞外液减少比例细胞内液减少比例总体液减少量SoderbergM.ScandJClinLabInvest61:89-94,2001MasudaTetal.InternMed.2016;55(19):2759-2764.Epub2016Oct1.不同种类利尿剂对水肿的影响使用排水利尿剂使用排钠利尿剂ICF：细胞内液ECF：细胞外液细胞内液和细胞外液均减少，器官淤血消除细胞外液减少，细胞内液没有减少甚至增加，细胞器官水肿托伐普坦作用不依赖白蛋白水平托伐普坦与α-1-酸性糖蛋白结合，心衰患者α-1-酸性糖蛋白增加托伐普坦对心衰伴低蛋白疗效亦佳尿量增加与白蛋白水平成反比体重减轻不受白蛋白水平影响BNP变化不受白蛋白水平影响以往研究显示加用白蛋白只能增加尿量8小时；本研究显示加用托伐普坦起码增加尿量达24小时传统袢利尿剂和托伐普坦比较普坦类袢利尿剂尿量自由水清除更多较少血压无变化心率无变化心律失常无变化血清钠变化不大血清钾无变化血浆渗透压BUN/肌酐无变化肾脏血流量GFR无变化肾脏血管阻力RASS神经激素无变化交感神经系统无变化托伐普坦相关文献199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620170204060801001201407141621442524425262828595124124UsingkeywordTolvaptaninPubMedNov.20,2017总文献数：800心脏相关文献:392-心脏相关临床试验:71托伐普坦最新临床试验介绍1.木村研究2.呋塞米剂量减半研究老年急性失代偿性心衰患者早期使用托伐普坦可保护肾功能木村研究研究设计•随机、对照研究•分为：呋塞米加量组加用托伐普坦组，24小时内使用加用呋塞米和托伐普坦剂量由负责医师决定主要入排标准入选标准•根据Framingham标准诊断为急性心衰患者排除标准•19岁以下•急性冠脉综合征•血透患者•怀孕•气管插管•血清钠146mEq/L•血清钾5.5mEq/L,两组呋塞米使用剂量比较托伐普坦...
