严重肝外伤的处理策略严重肝外伤的处理策略概述概述肝破裂临床多见，基层医院多见。发生率：在腹内脏器伤中仅次于脾、小肠而居第3位,10%～30%属严重创伤病死率：单纯肝外伤病死率约10%；伴发其他脏器损伤的严重肝外伤为20%～50%；合并大血管损伤者高达70%以上近期死亡的主要原因是出血近期死亡的主要原因是出血严重肝外伤的诊断标准评估标准尚未统一评估标准尚未统一但美国创伤外科学会但美国创伤外科学会(AAST)1994(AAST)1994年年提出肝外伤分级法是迄今最为详细，被公提出肝外伤分级法是迄今最为详细，被公认为是评估肝外伤严重程度最可靠的分级认为是评估肝外伤严重程度最可靠的分级方法。方法。此法分为此法分为VIVI级，级，ⅠⅠ~II~II级为轻型，级为轻型，ⅢⅢ~Ⅵ~Ⅵ级为重型或复杂的肝损伤级为重型或复杂的肝损伤严重肝外伤的诊断标准（（11））AASTAAST肝外伤分级法肝外伤分级法ⅠⅠ血肿被膜下，局限，表面积＜１０％血肿被膜下，局限，表面积＜１０％裂伤被膜撕裂，无出血，深度＜１裂伤被膜撕裂，无出血，深度＜１cmcmⅡⅡ血肿被膜下，局限，表面积血肿被膜下，局限，表面积10%~50%10%~50%裂伤被膜撕裂，有活动出血，裂伤被膜撕裂，有活动出血，深度深度11～～3cm3cm，长度＜１０，长度＜１０cmcmⅢⅢ血肿被膜下，血肿范围＞５０％或广泛血肿被膜下，血肿范围＞５０％或广泛性；被膜下血肿破裂伴活动出血；间质内血肿性；被膜下血肿破裂伴活动出血；间质内血肿＞２＞２cmcm或广泛性裂伤深度＞３或广泛性裂伤深度＞３cmcm严重肝外伤的诊断标准Ⅳ血肿实质内血肿破裂伴活动出血裂伤实质破裂累及50％以上的肝叶Ⅴ裂伤实质破裂累及50％以上的肝叶血管性近肝的静脉损伤，如肝后的下腔静脉与肝静脉主干Ⅵ血管性肝血管撕裂严重肝外伤的诊断标准（（22）国内分级方法）国内分级方法II级裂伤深度小于级裂伤深度小于3cm3cmIIII级伤及肝肝动脉级伤及肝肝动脉,,门静脉门静脉,,肝管的肝管的2~32~3级分支级分支IIIIII级中央区伤级中央区伤,,伤及肝动脉伤及肝动脉,,门静脉门静脉,,肝肝总管或其一级分支总管或其一级分支新的观念与技术新的观念与技术(1)积极手术→积极非手术诊断明确的肝外伤,传统的治疗原则是积极手术。自从80年代以来,随着对肝外伤治疗经验的提高及高质量CT的应用,主张对循环稳定的闭合性肝外伤采用非手术治疗,这是肝外伤治疗的重要进展之一。新的观念与技术新的观念与技术(2)(2)规则性（解剖性）肝切除规则性（解剖性）肝切除→清创性肝切除清创性肝切除规则性（解剖性）肝切除术治疗肝外伤规则性（解剖性）肝切除术治疗肝外伤6060~70~70年代曾风行一时。但在严重创伤、低年代曾风行一时。但在严重创伤、低血容量休克情况下行规则性肝切除术的病血容量休克情况下行规则性肝切除术的病死率高达死率高达50%50%左右，因此多数人主张应左右，因此多数人主张应严加控制严加控制,,而改为清创性肝切除术。而改为清创性肝切除术。新的观念与技术新的观念与技术(3)(3)关于控制损伤关于控制损伤(damagecontrol)(damagecontrol)概念概念控制损伤过程由三个阶段组成控制损伤过程由三个阶段组成:(1):(1)控制损控制损伤伤::即首次手术尽快控制出血和污染即首次手术尽快控制出血和污染,,暂时暂时关闭腹腔关闭腹腔,,终止手术终止手术;(2);(2)恢复生理功能恢复生理功能::即在即在ICUICU纠正休克、酸中毒、低体温和凝纠正休克、酸中毒、低体温和凝血障碍等生理功能紊乱血障碍等生理功能紊乱;(3);(3)计划再手术计划再手术肝周纱布填塞肝周纱布填塞作为控制损伤的一种有效手段作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一。被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一。但但其目的和方法也已不同其目的和方法也已不同。。新的观念与技术新的观念与技术(4)(4)关于腹腔间室综合征关于腹腔间室综合征腹腔间室综合征可认为是腹腔内压力急性升高的腹腔间室综合征可认为是腹腔内压力急性升高的结果，最多见于腹部严重创伤之后，其中最主要结果，最多见于腹部严重创伤之后，其中最主要的原因是腹腔内出血。但创伤休克时内脏的缺血与的原因是腹腔...
