开展实验性临床医疗申请审批表技术名称：申请科室：技术负责人：申请时间：XX 省 XX 医院制填表说明一、院内凡申请实验性临床的科室，均应填报本表。二、本表分为“实验的基本情况”、“申请科室开展该项实验的必要性与可行性”、“该项试验性临床的效果评价”、“申请开展该项实验的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等 6 个部分。三、申请科室应如实填写，不够可另附页。四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。、实验的基本情况2.新技术应用方案:（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施）3.学科、人员及设施、设备条件：（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）四、申请开展实验性临床的科室承诺如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：1、严格按照《开展实验性临床医疗管理制度》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。3、如应用期间发生《开展实验性临床医疗管理制度》第五条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务处。申请科室负责人签名：年月日医务处负责人签名：公章：年月日五、审批意见六、需提供的其他相关资料1、国内外有关该项实验研究和使用情况的检索报告及技术资料2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件
