慢病管理工作总结篇一：XX 年慢性病管理工作总结XX 年慢性病管理工作总结根据《基本公共卫生慢性病（高血压、2 型糖尿病、重症精神病）患者管理服务项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组
在慢性病防治工作领导小组的带领下，我村卫生室对本辖区内原发性高血压和 2 型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2 型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：一、建立居民健康档案按照卫生部《城乡居民健康档案管理规范》的要求，协助乡卫生院为居民建立档案，我村目前现所有村民，规范建立居民建档人数为份，建档率在 98%以上，档案项目填写基本齐全，健康档案使用更新及时
二、认真落实慢病防治指导思想XX 年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况
做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率
三、老年人及高血压、2 型糖尿病重症精神病人的管理
我村 191 名 65 岁以上老年人,协助卫生院进行本年度免费体格检查,实体检 163 人
并在饮食习惯用药及自我保健方面进行了全面指导
对我村高血压患者和 2 型糖尿病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到 95%以上
并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导
对重症精神病患者建档建卡配合专业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导
