泰安市病案质控中心住院病历质量评价标准（2018 年版）（100 分）一、病案首页 5 分项目首页主要信息未填写（患者主要信息）未在患者出院或死亡后 24 小时内完成首页填写死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误门/急诊诊断或治疗结果未填写或填写错误出院诊断中主要诊断选择错误出院诊断中未填写其他诊断或填写不全（病历中所有检查、检验报告中阳性结果均要填写在其他诊断中）（病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页其他诊断中，无遗漏）入院病情未填写或填写错误出院情况栏未填写或填写有缺陷有病理报告（肿瘤形态学），病理诊断和病理号未填写或填写错误有病理报告（肿瘤形态学），病理诊断填写有缺陷有过敏药物，未填写过敏药物名称或填写错误一病案首页死亡患者“尸检”栏未填写或填写错误血型结果未填写或填写错误缺科主任签名缺副主任或以上以上签名缺主治医师签名（若无主治医师，上级医师可代签）缺住院医师签名（若无主治医师，上级医师可代签）缺质控，或缺质控医师签名质控日期填写错误（要求不能早于入院日期，晚于出院后 2 天）施行手术操作的患者手术操作名称栏未填写主要手术或操作选择错误（应与主要诊断一致）其他手术或操作未填写或填写不全（要求填写全部手术和操作）病案首页手术切口愈合等级未填写或填写错误手术操作栏其他项目（手术时间、等级、手术医师、麻醉方式、麻醉医师等）未填写或填写错误离院方式填写错误未填 31 天内再入院记录颅脑损伤昏迷患者未填写昏迷时间除单否和单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5/处0.5/项1/处0.520.51/处221110.5210.51/处0.5/处0.50.50.50.2/项1/处检查缺陷内容扣分标准单项否决单项否决单项否决131二、入院记录 20 分项目检查缺陷内容缺入院记录/再（多）次入院记录/24 小时内入院出院记录/24 小时内入院死亡记录（无执业医师资格者书写视为缺如）入院未在患者入院 24 小时内完成入院记录扣分单项否决单项否决110.2/项1121/项1/项1/项0.5/项0.5/项记录应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录书写形式不符合要求患者一般项目填写不全主诉超过 20 个字，且不能导出第一诊断主诉主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）现病史与主诉不符合现病史中发病情况描述不全（发病时间、诱因、缓急、前驱症状等）主要症状特点及其发展变化情况描述不清或...
