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医疗文书质量检查考核制度

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医疗文书质量检查考核制度 XX 省荣军医院 医疗文书质量检查考核制度(讨论稿) 病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用,而且,反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平,也体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平,使我院文书质量的各个环节责任得以落实,严把“书写关”“出科关”“归档关”,切实做好质量的检查考核工作,使我院医疗文书质量持续改进,特制定本制度。 1.明确责任 (1)临床医师的“规范书写”责任。从患者入院至出院全过程的有关文书书写,主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成,出现病历缺陷,按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分,责任人为主管医师及其上级医师。 (2)科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任。科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求,同时审查病历质量(环节质量),纠正病历中存在的缺陷,如实评定病历等级,并做好记录,按时送交病案室。若出科病历中有重度缺陷,责任人为质控小组成员,包括科主任,连带主管医师及其上级医师。 1(3)病案质控专家组“再审阅上架”责任。病案室收集病历,由院病案质控专家组再次严格审查病历,做好缺陷记录,填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。改正不配合,科主任、护士长和主管医生、护士负责。如归档病历出现中、重度缺陷,由质控专家负责,连带科主任、护士长。 (4)“处方审查”责任。门诊医生按处方书写要求完成处方书写,门诊药房做好各自处方的审核工作,药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组,若出现处方质量中、重度缺陷,门诊药师及处方医师负同等责任。 (5)医技文书质量审查责任。医技申请单书写要规范,各医技科室要做好审核申请单工作,同时按要求书写报告单,否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷,医技科室报告者负主要责任,连带科主任(医技科室)。 (6)医院病案管理委员会“抽查病历”责任,医院质量管理委员会定期抽查病历,并做好缺陷记录和改正工作,若病历中仍有严重缺陷,主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士均负连带责任。 2.考核标准 (1)病历书写基本规范 (2)住院病历质量评价标准(医疗部...

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