特种作业人员安全技术培训登记表 姓 名 性别 民族 文化 程度 照 片 出生时间 年 月 日 培训形式 新训□ 复训□ 复训换证□ 家庭住址 特种作 业类别 高处作业 准操项目 高处作业工 从业单位 中国通信服务成都分公司 联系 电话 工 作 简 历 （主要填写从事本工种年限和从业经历） （身份证复印件粘贴处） 培 训 情 况 依照国家安全生产监督管理总局制定的本工种安全技术培训大纲完成教学计划。 培训机构负责人（签名）：黄涛 学员签名： 年 月 日 除体检合格有无下列疾病或病史 精神性疾病□ 严重生理缺陷□ 高血压□ 恐高症□ 严重过敏体质□ 突发性昏厥□ 色盲□ 心脏病□ 癫痫病□ 本人承诺对以上情况的真实性和准确性负责。 学员签名： 特种作业人员安全技术培训登记表 姓 名 性别 民族 文化 程度 照 片 出生时间 年 月 日 培训形式 新训□ 复训□ 复训换证□ 家庭住址 特种作 业类别 电工作业 准操项目 低压电工 从业单位 中国通信服务成都分公司 联系 电话 工 作 简 历 （主要填写从事本工种年限和从业经历） （身份证复印件粘贴处） 培 训 情 况 依照国家安全生产监督管理总局制定的本工种安全技术培训大纲完成教学计划。 培训机构负责人（签名）：黄涛 学员签名： 年 月 日 除体检合格有无下列疾病或病史 精神性疾病□ 严重生理缺陷□ 高血压□ 恐高症□ 严重过敏体质□ 突发性昏厥□ 色盲□ 心脏病□ 癫痫病□ 本人承诺对以上情况的真实性和准确性负责。 学员签名： 填表要求： 1.√ 处必须填写，可以电子用电子表打印； 2、培训形式，在相应项 □内打“√”，如新训□√，复训复训□√。 3、照片为1寸蓝底彩色照片； 4、身份证复印件必须复印清晰； 5、学员签名：必须本人签名（不能用电子表打印）； 6、除体检合格有无下列疾病或病史处： 精神性疾病□ × 严重生理缺陷□× 高血压□× 恐高症□× 严重过敏体质□ × 突发性昏厥□× 色盲□ × 心脏病□× 癫痫病□× 必须打：“×”（不能用电子表打印） 7、学历证复印件： A 4 复印附登记表后。（如学历遗失必须填学历缺失证明：学历缺失证明，本人签字盖手印） 特种作业人员安全技术培训登记表 姓 名 √ 性别 √ 民族 √ 文化 程度 √ 照 片 出生时间 √年√ 月√ 日 培训形式 新训□√ 复训□ 复训换证□ 家庭住址 ...
