肺动脉栓塞--ESC2008指南--急性PE最新观念NENGJMed.2010福建省立医院SICU建议分级I级：已有的治疗、诊断方法有效，整体证据肯定I级：已有的治疗、诊断方法有效，整体证据肯定III级：证据或整体偏向认为治疗方法或规程无效，某些情况下可能有害III级：证据或整体偏向认为治疗方法或规程无效，某些情况下可能有害II级：对已有的诊治方法有矛盾依据和/或趋异主张II级：对已有的诊治方法有矛盾依据和/或趋异主张IIa级：证据/意见权重偏向有益IIa级：证据/意见权重偏向有益IIb级：证据/意见不太支持有益IIb级：证据/意见不太支持有益证据级别证据分级A级数据来自多个临床试验或meta分析B级数据来自单个临床随机试验或大型非随机研究C级专家共识和/或小型研究，回顾性研究提要基本概念自然病程诊断策略预后分析治疗手段提要基本概念：PE、DVT、VTE自然病程诊断策略预后分析治疗手段基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。基本概念肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。基本概念静脉血栓栓塞症(venousthromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。提要基本概念自然病程•流行病学•易患因素•病理生理学•风险分级诊断策略预后分析治疗手段流行病学美国1979-1999住院患者PE发生率0.4%急性PE致死率7%-11%。致死性PTE超60%漏诊，仅7%得到治疗近端DVT中50%存在无症状性PTE，PTE患者70%存在下肢DVTPTE常发生于VTE发作后3-7天，其中10%病例1小时内死亡流行病学PTE病例中5-10％表现为休克或低血压，同时高达50％的患者不发生休克，而出现右室功能失调/受损的实验室标记PTE发作后，约有2/3患者的灌注缺损可以完全恢复。大部分死亡病例（超过90％）发生于未治疗的患者，原因在于不能诊断出PE。约有0.5-5％的患有PTE且接受治疗的患者中发现存在慢性血栓性肺动脉高压(Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)易患因素静脉血栓栓塞目前认为是患者相关性危险因子和环境相关性危险因子相互作用的结果评估其易患因素的相对危险性，在提高诊疗和初级预防方面都是有益的易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向Circulation2003,107(23Suppl.1):19易患因素随着年龄的增长，静脉血栓栓塞的发生率呈指数级上升急性肺栓塞患者的平均年龄是62岁约65％的患者为60岁或超过60岁。80岁以上患者的发病率是那些不足50岁患者的8倍病理生理学PE发作的主要结果是影响血流动力学稳定当肺血管床被血栓堵塞超过30-50％时，开始出现血流动力学变化，间接影响呼吸功能病理生理学—循环衰竭肺血管阻力升高，右心后负荷剧增，左心舒末容积骤减致使低血压或休克出现右心扩张导致室间隔左偏，左心舒张进一步受压力影响减弱5-HT等缩血管物质、缺氧、反射性肺血管痉挛加重肺动脉高压大块或多发血栓病理生理学—代偿机制存活患者交感神经系统兴奋变力和变时性刺激以及Frank-Starling机制导致右心做功增加，从...
