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生活质量综合评定问卷74(成人用)

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问卷 问卷编号______ 评定日期____________ 第____次评定 说明:为了全面了解您的生活,促进您的心身健康,特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况,逐项回答下列问题(按要求打“√”或填空。此表不计名,不外传。谢谢合作。 性别____年龄____(岁)职业______婚姻______(未婚、已婚、丧偶、离婚) 住址_____________________________________________邮编____________ 健康状况_______(健康、有病)(如患病,请注明主要疾病名称____________) F1、人均住房面积( )平方米 F2、您的住房有下列附加设施吗?(请打√) 厨房( ),厕所( ),煤气( ),供水好( ),供电好( ) F3、您对目前的住房条件:(任选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( ) F4、生活便利性(逐条选择打√) 4.1 上班(很方便、方便、不方便); 4.2 子女上学或上班(很方便、方便、不方便); 4.3 购日常生活用品(很方便、方便、不方便); 4.4 上娱乐场所(很方便、方便、不方便); 4.5 求医(很方便、方便、不方便); F5、您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医学服务条件等); 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( ) F6、住房周围环境(逐条选择): 6.1 安全性:不安全( );安全( );很安全( )。 6.2 绿 化:几乎无树木( );有些树木( );树木成荫( )。 6.3 卫 生:很脏( );尚可( );清洁( )。 6.4 噪 音:噪音大,难耐受( );有噪音,能耐受( );环境安静( )。 F7、您对目前的居住环境:(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( ) F8、食物消费占收入比例约为________%。 F9、医药费用自费承担的部分占的比例为________%。 F10、您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等):(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( ) F11、近 1 周来您的睡眠状态如何?(选一项) 从无失眠( );偶有失眠( );有时失眠( );经常失眠( );每晚失眠( )。 F12、近一周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗?(选一项) 天天如此( );多数时候如此( );有时如此( );很少如此( ); 从无( )。 F13、近一周来您的精力如何?(...

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