问卷 问卷编号______ 评定日期____________ 第____次评定 说明：为了全面了解您的生活，促进您的心身健康，特设计了该表
请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题(按要求打“√”或填空
此表不计名，不外传
性别____年龄____（岁）职业______婚姻______（未婚、已婚、丧偶、离婚） 住址_____________________________________________邮编____________ 健康状况_______（健康、有病）（如患病，请注明主要疾病名称____________） F1、人均住房面积（ ）平方米 F2、您的住房有下列附加设施吗
（请打√） 厨房（ ），厕所（ ），煤气（ ），供水好（ ），供电好（ ） F3、您对目前的住房条件：（任选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F4、生活便利性（逐条选择打√） 4
1 上班（很方便、方便、不方便）； 4
2 子女上学或上班（很方便、方便、不方便）； 4
3 购日常生活用品（很方便、方便、不方便）； 4
4 上娱乐场所（很方便、方便、不方便）； 4
5 求医（很方便、方便、不方便）； F5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等）； 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F6、住房周围环境（逐条选择）： 6
1 安全性：不安全（ ）；安全（ ）；很安全（ ）
2 绿 化：几乎无树木（ ）；有些树木（ ）；树木成荫（ ）
3 卫 生：很脏（ ）；尚可（ ）；清洁（ ）
4 噪 音：噪音大，难耐受（ ）；有噪音，能耐受（ ）；环境安静（ ）
F7、您对目前的居住环境：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ）
