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生活质量综合评定问卷—74(成人用)

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生活质量综合评定问卷—74(成人用) (Generic Qu ality of Life Inv entory -74,GQOL-74) 问卷编号:( ) 评定日期( )第()次评定 说明:为了了解您的生活质量,促进您的心身健康,特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况,逐项回答下列问题(按要求打“√”或填空)。此表不记名,不传外。谢谢合作。 性别_年龄_(岁)学历_职业_婚姻_(未婚、已婚、丧偶、离婚) 住址( )邮编( ) 健康状态(健康、有病)(如有患病,请注明主要疾病名称( )) F1.人均住房面积( )平方米 F2.您的住房面积有附加设施吗?(请打√) 厨房( ),厕所( ),煤气( ),供水好( ) F3.您对目前的住房条件:(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很满意( ) F4.生活便利性(逐条选择打√) 4.1 上班(很方便、方便、不方便);4.2 子女上学或上班(很方便、方便、不方便);4.3购日常生活用品(很方便、方便、不方便);4.4 上娱乐场 所(很方便、方便、不方便);4.5 求医 (很方便、方便、不方便); F5.您对目前的社 区 服 务 条件(如生活是 否 方便,医 学服 务 条件等 ); 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( ) F6.住房周围 环 境 (逐条选择): 6.1 安 全 性:不安 全 ( );安 全 ( );很安 全 。 6.2 绿 化 :几 无 树 木 ( );有些 树 木 ( );树 木 成荫 ( )。 6.3 卫 生:很脏 ( );尚 可 ( );清 洁 ( )。 6.4 噪 音 :噪 音 很大,难 耐 受 ( );有噪 音 ,能 耐 受 ( );环 境 安 静 ( )。 F7.您对目前的居 住环 境 :(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( ) F8.食 物 消 费 占 收 入 比例 约 为( ℅ ) F9.医 药 费 用自 费 承 担 的部 分 占 的比例 为( ℅ ) F10.您对目前的经 济 收 入 与 社 会 福 利(包 括 劳 保 等 ):(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( ) F11.近周来您的睡 眠 状态如何 ?(选一项) 从 无 失 眠 ( ),偶有失 眠 ( ),有时 失 眠 ( ),经 常失 眠 ( );每 晚 失 眠 (...

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