生活质量综合评定问卷—74(成人用)

生活质量综合评定问卷—74（成人用） （Generic Qu ality of Life Inv entory -74,GQOL-74） 问卷编号：（ ） 评定日期（ ）第（）次评定 说明：为了了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不记名，不传外。谢谢合作。 性别＿年龄＿（岁）学历＿职业＿婚姻＿（未婚、已婚、丧偶、离婚） 住址（ ）邮编（ ） 健康状态（健康、有病）（如有患病，请注明主要疾病名称（ ）） F1.人均住房面积（ ）平方米 F2.您的住房面积有附加设施吗？（请打√） 厨房（ ），厕所（ ），煤气（ ），供水好（ ） F3.您对目前的住房条件：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很满意（ ） F4.生活便利性（逐条选择打√） 4.1 上班（很方便、方便、不方便）；4.2 子女上学或上班（很方便、方便、不方便）；4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4 上娱乐场 所（很方便、方便、不方便）；4.5 求医 （很方便、方便、不方便）； F5.您对目前的社 区 服 务 条件（如生活是 否 方便，医 学服 务 条件等 ）； 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F6.住房周围 环 境 （逐条选择）： 6.1 安 全 性：不安 全 （ ）；安 全 （ ）；很安 全 。 6.2 绿 化 ：几 无 树 木 （ ）；有些 树 木 （ ）；树 木 成荫 （ ）。 6.3 卫 生：很脏 （ ）；尚 可 （ ）；清 洁 （ ）。 6.4 噪 音 ：噪 音 很大，难 耐 受 （ ）；有噪 音 ，能 耐 受 （ ）；环 境 安 静 （ ）。 F7.您对目前的居 住环 境 ：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F8.食 物 消 费 占 收 入 比例 约 为（ ℅ ） F9.医 药 费 用自 费 承 担 的部 分 占 的比例 为（ ℅ ） F10.您对目前的经 济 收 入 与 社 会 福 利（包 括 劳 保 等 ）：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F11.近周来您的睡 眠 状态如何 ？（选一项） 从 无 失 眠 （ ），偶有失 眠 （ ），有时 失 眠 （ ），经 常失 眠 （ ）；每 晚 失 眠 （...