档案编号：劳动者职业健康监护档案表单位：姓名：电话：建档日期：说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体的职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。二、劳动者职业健康建华档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、 劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；2、 相应作业场所职业危害因素监测结果；3、 职业健康检查结果及处理情况；4、 职业病诊断等劳动者健康资料。四、劳动者职业健康监护档案填写应有用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。五、劳动者职业史是对劳动者在同一单位或不同单位经历的记录填写，应逐年填写。六、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素检测结果等级表是对劳动者接触职业病危害情况的记录。七、档案续填表格应按原版印刷。单位签章：职工签名：年月日年月日一、劳动者基本情况表单位参加工作时间岗位姓名民族工种车间、队组性别学历出生日期身份证号有害因素防护措施婚否接触危害因素联系电话工种职业健康检查表起止日期职业史既往史工作单位职业病危害接触史病名急慢性职业病史诊断日期诊断单位1是否治愈备注二、职业健康检查情况表上岗前检查情况检查日期结论检查机构是否有职业禁忌复查结论在岗期间检查情况检查日期结论检查机构复查项目复查机构检查日期结论检查机构离岗时检查情况2三、教育培训情况表培训日期培训内容课时培训机构考核备注四、作业场所职业病危害因素检测情况表作业场所名称检测日期检测结论检测机构复测复测 结论日期复测机构3五、职业病诊疗情况表诊断情况诊断日期职业病种类诊断机构治疗情况治疗日期病情处方治疗机构主治医师4六、职业病处理情况登记表处理方法职业病名称调动单位治疗病退/病休备注七、职业病诊疗及工伤残鉴定结果职业病名称诊断单位诊断日期鉴定结果（期、级别）伤残鉴定机构伤残鉴定日期备注5八、记事6
