*为必填项附录 A表一：古建筑日常巡视检查表（示例）*巡视检查日期目*巡视检查方法测观测*巡视检查对象巡视检查内容及结果巡视检查内容地面铺装损坏单体建筑*屋面构件缺失、否□ 是□受损否□ 是□*屋面开裂、受损否□ 是□结果否□ 是□位置数量照片编号否□ 是□小型仪器检测仪器名称*巡视检查人否□ 是□椽头、椽望糟朽、洇水大木构架糟朽、歪闪斗栱受损装修损坏、饰件缺失油饰彩画损坏墙体损坏、 开裂、酥碱台明阶条损坏、移位*基础、梁架发生移位或沉降变化其它需说明的否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□事项……1*总体评价院落地面下沉、起拱院落铺装损坏院落墙体损坏*院落植被是否影响文物安全否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□周*院落排水系统边是否正常使用环境其它需说明的否□ 是□事项……*总体评价2否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□其他保护性设施总体评价*处理意见3*复查结果*负责人意见备注4附录 B表二：古建筑定期巡视检查表（示例）*巡视检查日期*巡视检查方法*巡视检查人*巡视检查范围巡视检查内容及结果巡视检查内容地面铺装损坏*屋面开裂、受损*屋面构件缺失、受损椽头、椽望糟朽、洇水大木构架糟朽、歪闪斗栱受损装修损坏、饰件缺失油饰彩画损坏墙体损坏、开裂、酥碱结果否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□位置数照片编单体建筑5台明阶条损坏、移位*基础、梁架发生移位或否□ 是□否□ 是□沉降变化其它需说明的事项……*总体评价院落地面下沉、起拱否□ 是□否□ 是□否□ 是□院落铺装损坏周边环境院落墙体损坏*院落植被是否影响否□ 是□文物安全*院落排水系统是否否□ 是□正常使用6周边景观风貌是否和谐*保护范围内是否存在影响古建筑安全的生产活动或建设行为其它需说明的事项……否□ 是□否□ 是□总体评价其他保护性否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□7设施*总体评价项目内容效果实现设计目标，效果良好□已完成保护工程情……况基本实现设计目标，效果一般□没有实现设计目标，无明显效果□其他：*总体评估结论8*保护对策与技术建议*负责人意见备注9附录 C表三：古建筑专项巡视检查表（示例）*巡视检查日期*巡视检查原因*巡视检查方法*巡视检查范围位置情况及问题照片编号*巡视检查人*巡视检查情况及问题10*处理意见*负责人意见备注1112
