第三章飞机事故原因分析

第三章 飞机事故原因分析 §3.1 飞机事故的事件链 §3.2 飞行事故的偶然性与必然性 §3.3 导致飞行事故的设计、制造因素 §3.4 导致飞行事故的环境因素 §3.5 导致飞行事故的人为因素 §3.6 墨菲定律与飞行安全 §3.7 事故致因和预防理论 第三章 飞机事故原因分析 §3 .1 飞机事故的事件链 §3.1 飞机事故的事件链 §3.1.1 事件链的定义  事件链  事故和事故征候分析是为了找出过去发生的差错。采用事件链分析法是解决该问题的有效方法。  事件是事故过程中在特定的瞬间存在或发生的一件事。  事件链是事故过程中按时间顺序排列出的一系列发生的事件，最后的事件是事故。  事件链能恰当地说明从执行任务到转化成事故过程中的主要情况，进而可以得出简明扼要又合乎逻辑的事故结论。按事件链得出的事故结论对深入理解这些事故十分有用，也有助于制定出相应的预防以及战略性的措施。 §3.1 飞机事故的事件链 §3.1.2 事件链的列出  首先，收集有关事件，确认后按时间顺序列出。然后从事件链上的全部事件中选定相关事件。  相关事件必须符合两个条件：其一它是事故的可能原因，其二它是可控制事件。  所谓可控制事件是指今后可以采取措施使它不再发生或大幅度降低它的发生频率的事件。  例如，夜航是可能原因之一，但是它不是可控制事件，因为不能采取措施消除或减少它。 §3.1 飞机事故的事件链 §3.1.2 事件链的列出 1. 一次典型事故的事件链  事故情况：  飞机滑行、离地、改平但无法爬高，结果撞在跑道末端以外的地面天线上，飞机坠地起火烧毁，数人死亡。  根据舱音记录器数据确定：  起飞前驾驶员接到延迟起飞的指令，将3号发动机关车。当飞机在滑行道上排到第四架起飞位置时，重新起动3号发动机。该发动机刚达到工作转速，塔台令其改到第一架起飞位置。仅几秒钟后，副驾驶就通报：“ 十五、十五，绿灯亮”，意思是襟翼和缝翼已放到起飞位置。 §3.1 飞机事故的事件链 §3.1.2 事件链的列出 1. 一次典型事故的事件链  事故后检查发现：  襟翼控制机构处在收上位置，说明机组实际上并未将它放到起飞位置。此外，还发现襟翼位置警告装置也有故障，当油门推到起飞位置而襟翼在收上位置时，警告装置有时不通电。  操作程序中的问题：  制造商推荐的程序中有起飞前检查襟翼位置的规定，而航空公司的使用条例中却没有。 §3.1 飞机事...