STEMI患者的诊断和急诊处理201STEMI定义及诊断02急诊科鉴别诊断03STEMI急诊处理Contents目录3STEMI定义及诊断014NSTE-ACS、肺栓塞、主动脉夹层、心尖球形综合征、呼吸系统疾病......STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。早复极综合征、Brugada综合征、高钾血症、心肌炎、心包炎、肥厚性心肌病......心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌浸润性病变、脑血管急症、全身性疾病、假阳性......STEMI定义2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarction急性心肌梗死分类STEMI冠脉血管完全闭塞NSTEMI冠脉血管未完全闭塞STEMI的症状及高危人群STEMI典型症状1高危因素2症状不典型患者3绞榨样或压迫性胸痛，持续时间常大于30min年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等糖尿病患者，老年人，手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者，伴有脑血管病，脱水，酸中毒的患者等对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟内完成首份心电图；必要时行18导联心电图检查。心电图尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。心肌损伤标志物等检查STEMI检测ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！82013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarctionSTEMI心电图的特征01ST段抬高定义为：在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2–V3导联男性≥2mm(0.2Mv)或女性≥1.5mm(0.15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联≥1mm(0.1mV)；02多数患者会进而出现Q波的ECG证据；03新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；04≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；05多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞典型STEMI心电图改变超急性期T波改变A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低演变期心电图伪正常化B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞演变期心电图伪正常化A.第一天心电图，肢导联大致正常；B、C.第二、三天心电图，III导联出现q波D.PCI后心电图，III导联出现q波变小非优势回旋支闭塞患者男，胸痛6h。V1-V5导联T波高尖，下壁导联ST段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭塞deWinterST-T改变2008年，deWinter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血，心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为ST段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有T波高尖。ECG主要表现：V1～V6导联ST段下移≥0.1mV（上斜型）；T波高尖并对称。其他表现：aVR导联J点抬高0.2～2mV；下壁导联ST段中度压低；QRS波时限正常或轻度延长。deWinterST-T改变伴侧支循环；左前降支次全或完全闭塞患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建患者高危当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑：STEMI心电图的鉴别诊断1234等位性Q波高钾血症早期复级综合征（ERS）Brugada综合征病理性Q波的形成需具备的三个条件①梗死的范围:一般认为梗死的直径＞25mm.②梗死的深度:梗死厚度>左室厚度的50%，或＞5mm.③梗死部位：位于QRS起始40ms除极部位由于梗死的部位、面积、厚度等因素达不到病理性Q波的标准，或因ECG描记时间过早,心肌梗死可不出现典型的心电图改变,给诊断造成很大困难近年来,国内外学者提出一些新的诊断指标,统称为等位性Q波(相当性Q波〉,掌握这些新指标,对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值等位性Q波包括：小Q波、R波振幅变化、进展性Q波、病理性Q波区、线性r波、心房梗死等位性Q波概念（1）Q波≤1/4R波，但宽度≧0.04s，且Q波内出现粗钝与切迹（2）Vl、V2导联rS型波之前出现小q波,提示室间隔梗死的存在,但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等(3)左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6（深度有，但面积小）(4)对陈...
