© The Society of Thoracic Surgeons 2011 Page 1 of 16 A. 管理信息（administrative） 参与者 ID： 病历 ID:(软件生成) STS 费用关联: 患者 ID: (软件生成) B. 人口统计学资料 患者姓： 患者名： 出生日期: __ __/__ __/__ __ __ __(mm/dd/yyyy) 患者年龄: ______ 性别: 男性 女性 社会保险号: __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ 病历号: 患者联系地址: 街道名称: 城市: 地区: 邮政编码: 乡镇: 是否患者永久通信地址: 是 否 (如果否 ) 患者永久通信地址: 街道名称: 城市: 地区: 邮政编码: 乡镇: 种族 (选择所有适合的:) 白种人: 亚洲人: 夏威夷土人/太平洋岛人: 是 否 是 否 是 否 黑人/非裔美籍: 印第安/阿拉斯加: 其它: 是 否 是 否 是 否 西班牙裔, 拉美裔或西班牙人： 是 否 涉及到的心脏病专家： 相关医生: C. 入院记录 医院名称: ______________________(如果没有丢失 ) 医院邮政编码： 医院所在地区： 国家承认的医院编码: __________________________ 付费人–(选取所有适用选项:↓) 政府医疗保险： 是 否 (如果是-选取所有适用选项↓) 医疗保险: 是 否(如果是 → ) 医疗保险索赔号： ____________________ 医疗服务费: 是 否 医疗补助: 是 否 军事医疗: 是 否 特殊情况: 是 否 印第安健康服务: 是 否 监狱: 是 否 商业健康保险: 是 否 保健组织: 是 否 非-美国保险: 是 否 无 / 本人: 是 否 住院日期:__ __/__ __/__ __ __ __ (mm/dd/yyyy) 住院时间: __ __:__ __(hh:mm 24-hour clock) 入院日期：__ __/__ __/__ __ __ __(mm/dd/yyyy) 入院方式: 计划入院 急诊 从其它急症监护病房转入(如果是转院 ) 其它医院行心脏手术 是 否 其它 手术日期: __ __/__ __/__ __ __ __(mm/dd/yyyy) 出院: __ __/__ __/__ __ __ __(mm/dd/yyyy) D.危险因素 体重 (kg): ________ 身高 (cm ): __________ 吸烟: 是 否 (如果是 → ) 当前吸烟: 是 否 服用其它烟草类: 是 否 早发冠心病家族...
