1 第二十一篇 耳鼻咽喉科常规 第一章 一般诊疗常规 第一节 病案记录 (一)病史 病史各项要求详见医护记录篇，但在现病史中应详述下列各种症状出现时间的先后，发病时间，可能的致病诱因，病情发展过程，有无急性发作史，经过何种治疗，疗效如何。本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明，以资参考。 1．有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、张口困难、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的性质。 2．有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详记上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。 3．有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血，有无恶心、呕吐、颈痛、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀满或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并应详记症状的性质。 4．有无呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入及呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。 (二)体格检查 全身检查同内科病历记载，但须特别注意有无心、脑血管系统疾病，血液系统疾病，胸腺肥大(幼童)，必要时应行X 线检查。专科检查要求如下： 1．鼻 部 检 查 ①功能检查：注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音；②外鼻部：有无畸形，注意皮肤的颜色；③鼻前庭部：皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂，鼻毛是否脱落、互相粘着，鼻前庭下方是否隆起，软或硬，表面是否光滑；④鼻腔：用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、棘、嵴突、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及肿瘤；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄素收缩反应如何；中鼻甲粘膜的色泽，有无肥厚、息肉样变性；注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及嗅裂为重点)，有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置；⑤后鼻孔：通常与鼻咽部检查同时进行；检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜的色泽及有无肥厚、萎缩；后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及其他肿瘤，有无溃疡面；检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物；最后检查软腭背面及悬雍垂后 2 面；⑥鼻窦：观察鼻窦区有无肿胀、压痛；必要时应作透照法检查、上颌窦穿刺检查、鼻窦X 线摄片检查、鼻内镜检查。 2．...
