2014 年家庭医生服务团队工作计划为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现 2017 年辖区居民人人享有家庭医生服务的目标。特制定本工作计划。一、指导思想 以科学发展观和党的“十八大”重要思想及习总书记重要讲话为指导思想，认真贯彻落实省卫生厅《关于建立家庭医生制度的指导意见》（苏卫社妇〔2012〕2 号）文件精神，不断延伸和深化“六位一体”服务，强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。 二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2014 年完成辖区内重点人群及有健康需求人群 55%的签约与服务任务。 三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 第一团队：团队长：徐国华，成员：杨洋宋伟田李芙蓉朱恒恒 李国润 刘中海；第二团队：团队长：李明霞，成员：吴中利 李宁宁 何红彦潘加月 周园园 王亚芳； 第三团队：团队长：李冬红，成员：董正国 王启胜 彭金良张帆 崔素芳 刘金梅 四、服务对象 主要以辖区内 60 岁以上老年人、孕产妇、0—6 岁儿童、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤、慢阻肺等慢性病患者、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。 五、服务内容 （一）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率于 6 月底完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的 60 岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。 对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访、上门换药等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团...
