医疗不良事件总结◎2015 年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件 102 件，每百张床为件，其中医疗不良事件 30 件，IV 级事件（隐患事件）6 件，III级事件（未造成后果事件）10 件，11 级事件（不良后果事件）10 件，1 级事件（不良后果事件）4 件，护理事件 77 起件。现将我院 2015 年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总年医疗不良事件分类分级汇总表事件名称分级例数（件）I 级II 级III 级W 级医护安全事件11设备仪器使用事件11医疗沟通事件11患者及家属依从性事件11治疗错误事件11医患双方冲突事件11其他事件337518知情同意事件11信息传递错误事件11方法（技术）错误事件134合计41196302.医疗安全不良事件类别分布：3. 医疗安全不良事件科室分布情况3.护理不并发事患者身份识 3%别错误，3烫伤月 2,3%-投诉，2,3%医疗材料故障，3,4%2015 年度护理不良事件分类占比情况，生时间特点护理不良（。上报情况例数（件）口跌倒/坠床口管路滑脱口输液/输血反应□用药错误■非难免压疮年度医疗不良事件发生时间特点2015 年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1 月17 月12 月28 月13 月69 月24 月610 月15 月311 月16 月412 月2合计302015 年度医疗不良事件上报情况二、2015 年护理不良事件分类汇总年度护理不良事件汇总情况2015 年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0 级I 级II 级III 级W 级V 级切级跌倒/坠床037430017管路滑脱0310100014输液/输血反应08300011用药错误03221008非难免压疮03300006锐器伤0400004医疗材料故障02100003投诉01100002烫伤0200002患者身份识别错误03000003输液并发症01100002其他03100015合计0224010401772.护理不良事件类别分布如下图：月份1 月17 月72 月18 月113 月29 月124 月710 月105 月511 月56 月1012 月6合计77三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。2.医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不...
