慢性病管理项目实施方案为建立健全符合我省经济社会发展水平的全省慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《六安市裕安区基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和 2 型糖尿病患者管理服务规范的要求，结合我中心实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）到 2011 年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率达到 90％。（三）2009 年启动本项目，在 2009 年项目年度实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到 30％。其中 2009 年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到 10%。二、项目范围和内容(一)项目范围覆盖我中心辖区内所有慢性病患者。(二)项目内容1、高血压患者管理（1）高血压患者发现途径：开展 35 岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与我中心或社区服务站联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。（2）对确诊的高血压患者，我中心慢病管理小组每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。（3）高血压患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、血糖、B 超、心电图检查，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，必要时增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、大便潜血、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。2、2 型糖尿病患者管理（1）2 型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与我中心或社区服务站联系；人群居民健康档案建立过程中询问。 对确诊的 2 型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。（2）对确诊的 2 型糖尿病患者进行登记管理，我中心慢病管理小组每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。（...
