镇安县基本公共卫生慢性病（高血压、2 型糖尿病）患者管理服务项目实施方案根据《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，结合我县实际情况，为做好慢性病（高血压、2 型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。（二）掌握个体和人群高血压、2 型糖尿病状况。（三）对辖区内高血压和 2 型糖尿病患者进行登记管理。（四）在专业机构指导下，对高血压和 2 型糖尿病患者进行随访和指导服务。二、服务对象全县 35 岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者（尽可能覆盖的“高危”人群）。三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。（1）对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少 4 次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在 2 周内主动随访其转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患...
