持续质量改进降低跌倒不良事件发生率的 PDCA(2018 年内一病区护理)一、选题背景：随着优质护理的深入开展，对于医护的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。对于护士的服务理念、服务质量都有了更高的要求，我们通过 2018年 01 到 03 的 3 例跌倒不良事件事件的发生，知道自己工作的不足及努力的方向。只有在保障患者的安全的前提下，才能有患者满意、社会满意，才能有经济效益及社会效益的提升。为降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为 0 的目标，进行 PDCA 质量持续改进项目。二、制定计划（下图是计划拟定甘特图）1 月步骤1234现况把握要因分析对策拟订目标设定实 施 与 检讨效果确认士标准化士检讨改进士开 始 下 一循环士全体护全体护全体护2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月负责人12341234512341234123451234 12 3 4 5质控组质控组质控组质控组全体护士全体护三、 P 阶段（一）、现状调查2017 年 01 月至 03 月，本科室发生 3 例跌倒患者，均为老年及身体极度虚弱的病人，跌倒的时间均为晚夜间，有家属陪护，但患者都是自行下床未通知陪护人员至跌倒，有不同程度的轻伤，未给病人造成严重的伤害，未造成病人的经济等负担增加通过对 3 例跌倒病例的分析：（不满意项比例饼图）（二）、目标设定：住院患者跌倒发生率为 0（三）、根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论鱼骨图如下：护士因素护士宣教不到位病人因素患者病人角色缺如病人身体虚弱疾病导致意识障碍护士对患者及环境的评估不足预防跌倒措施落实不足设施不符合患者需要陪护的方法不正确跌 倒病 人3 例陪护对病人跌倒的危险因素认识不足环境因素陪护因素通过对至跌倒因素的分析讨论，得出病人身体因素、陪护人员陪护不到位、护士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人的跌倒的主要危险因素。上图所示,造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为：一、病人身体因素、二、陪护人员的陪护不到位、三、护士预防措施宣教落实不到位、四、病人对自身能力评估不足四、D 阶段（四）、拟定措施并实施（一）病人身体因素1、新病人入院，要正确的评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良的病人，有针对的制定相关的改善计划并实施，改善患者的健康状况，针对头晕、消化道出血、老年人等要指导安全的起床措施，保障周边的环境安全。2、加强交接班，排除环境中易至跌倒的危险因素3、有针对性的加强宣教（二...
