热力机械工作票部门班组编号：一、工作负责人（监护人）：二、工作组成员：共人三、工作对象：工作对象名称：四、工作地点：工作内容：五、计划工作时间：自年月日时分开始，至年月日时分结束
六、必须采取的安全措施：1、应断开下列开关、刀闸和保险等，并在操作把手（按钮）上设置 "禁止合闸、有人工作"警告牌：2、应关闭下列截门、挡板（闸板），并挂"禁止操作、有人工作"警告牌：执行执行复工执行11111222223333344444复工执行3、应开启下列阀门、挡板（闸板），使燃烧室、管道、容器内余汽、水、油、 执烟、灰排放尽，并将温度降至规程规定值：行4、应将下列截门停电（并在开关上挂"禁止合闸，有人工作"的标识牌）、加锁（并在阀门上挂"禁止操作，有人工作"的标识牌）：5、其他安全措施：工作票签发人：签发时间：年月日时分工作票接票人：接票时间：年月日时分七、运行值班人员补充安全措施：执行执行执行复工执行复工执行复工执行复工执行1234八、批准工作结束时间：年月日时分值长：九、上述安全措施已全部执行，从年月日时分许可开始工作
工作许可人签名：工作负责人签名十、危险点（源）预控风险类别风险产生过程及后果预控措施确认复工确认1234安全交底，工作班（组）成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全
十一、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为担任工作负责人
工作票签发人签名:工作许可人签名：变更后工作负责人签名：十二、工作票延期：有效期延长到：年月日时分值长签名：工作许可人签名：工作负责人签名:十三、工作组成员变动增加人员十四、设备检修试运：工作票押回，所列安全措施已全部拆除，可以试运：允许试运工作时间工作许可人工作负责人十五、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：允许恢复工作时间工作许可人工作负责人日期月日时分
