1 “ 七 彩 梦 行 动 计 划 ” 聋 儿 （ 人 工 耳 蜗 ） 康 复 项 目 申 请 表 听障儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日 申报年龄： 岁 月 日 四川省残疾人联合会印制 2 填报说明 一、此表适用于“七彩梦行动计划—聋儿（人工耳蜗）康复项目”申请者。 二、此表由听障儿童法定监护人和专业人员填写。 三、此表由十八项内容组成，具体填写要求说明如下： （一） 此表用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写，表中各项内容如有缺项、漏项视为无效申请。 （二） 此表要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。 （三） 第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入【1】除以家庭总人口。 （四） 第三项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。 （五） 第四至第八项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证、家庭收入证明【2】原件等，由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。 （六） 第九至十八项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出 具的 检 查结 果 ，项目工作人员应 对其进行核对、确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。 说明：以填表日 期 计算 ，九至十三项要求提供 6 个 月 以内的 检 查结 果 ； 十六、十七项要求提供 3 个 月 内的 检 查结 果 ，超 过 时 间 要求视为无效结 果 。 —————————————— 【1】家庭总收入包 括 四大 部 分 ： ① 工资性 收入：包 括 工资及 补 贴收入、其他 劳 动收入。 ② 经 营 性 净 收入：指家庭成员从 事 生 产 经 营 活 动所得 的 净 收入。 ③ 财 产 性 收入：包 括 利 息 收入、股 息 与红 利 收入、保 险 收入、其它 投 资收入、出租 房 屋 收入、知 识 产 权 收入。④ 转 移 性 收入：包 括 养 老 金 或离 退 休 金 、社 会 救 济 收入、辞 退 金 、赔 偿 收入、保 险 收入、失 业保 险 金 、赡 养 收入、捐 赠 收入、亲 友 搭 伙 费 、提取住 房 公 积 金 、记 账 补 贴、其他 转 移 收入。 【2】家庭经 济 收入证明：在 职 人员需 出 具所在 单 位核准 盖 章 并签字的 收入证明； 离 退 休 人员和失 业人...
