. 页脚 个 人 工 伤 认 定 申 请 书 个 人 工 伤 认 定 申 请 书 格 式 申 请 人 ： ×××， 性 别 ×， ××年 ××月 ×日 出 生 ， 民 族 ×， 住×××市 ×××街 ， 身 份 证 ： ×××， 是 ××公 司 职 工 。 被 申 请 人 ： ××公 司 ， 地 址 ： ×××××××。 法 定 代 表 人 ： ×××职 务 ： 请 求 事 项 ： 请 求 依 法 认 定 申 请 人 在 ×××(时 间 )受 伤 为 工 伤 。 事 实 与 理 由 ： 申 请 人 是 ×××公 司 职 工 ， 于 ××××年 ××月 签 订 劳 动 合 同 (建立 劳 动 关 系 )， 在 ××岗 位 工 作 。 在 ××年 ××月 ××日 上 班 时 间 ， 在地 点 发 生 ××工 作 事 故 ， 致 使 申 请 人 ××部 位 受 到 严 重 伤 害 。 申 请 人受 伤 后 ， 在 ××市 ××医 院 治 疗 ， 诊 断 为 ××， 现 已 住 院 治 疗 ××个月 ， 花 费 医 药 费 ××元 。 据 据 《 工 伤 保 险 条 例 》 及 《 工 伤 认 定 办 法 》 之 规 定 ， 特 申 请 劳 动部 门 对 申 请 人 受 伤 一 事 进 行 调 查 核 实 ， 并 依 法 认 定 本 人 此 次 受 伤 为 工伤 。 此 致 ××县 (市 )劳 动 和 社 会 保 障 局 附 ： 相 关 证 据 材 料 . 页脚 申 请 人 (签 字 )： ×× 申 请 日 期 ： ××××年 ××月 ××日 个 人 如 何 申 请 工 伤 认 定 申 请 工 伤 认 定 提 交 以 下 材 料 ： (一 )职 工 个 人 的 工 伤 认 定 申 请 书 ; (二 )受 伤 害 职 工 的 有 效 身 份 证 明 ; (三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系 )的 有 效 证 明 材 料 ; (四 )用 人 单 位 事 故 调 查 报 告 书 (个 人 申 报 的 不 必 提 供 ); (五 )两 人 以 上 的 证 人 证 言 ; (六 )医 疗 机 构 出 具 的 受 伤 后 诊 断 证 明 书 、 初 诊 病 历 、 住 院 病 历 ， 属职 业 病 的 提 供 合 法 有 效 的 职 业 病 诊 断 证 明 书 或 鉴 定 书 。 ...
