个案追踪示例

急性腹部外伤脾破裂 追踪路线： 急诊科 检验科 影像科 手术室 输血科 ICU 麻醉室 病房 1、急救流程 2、人员急救资质 3、绿色通道 4、患者评估 1、危急值 2、报告发送 1.术前医患沟通 2.身份识别 3、术前准备 3、手术部位确认 4、麻醉风险评估 5、麻醉知情同意 6、手术核查 7、抗生素使用 8、术中管理 9、术后监护 10、用血前评估 11、用血后效果评价 12、输血不良事件上报 苏 醒 1、患者评估 2、门禁 3、监护仪等设备管理 4、疼痛评估 5、多学科联合会诊 1.患者身份识别 2.三级查房 3.病历质量 4.交接班 5.抗生素使用 6.患者转运 急诊科 一、急救流程 （一）资料查阅 工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程 （二）访视 (1)查急诊布局、分区救治情况。 (2)急诊绿色通道（环境通道、工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程）。查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。 (3)急诊、影像、检验、药剂科实行7天24小时服务。急诊科与药房医技紧邻。 （三）访谈 (1)有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么? 评估内容？ 由谁负责？ 记录？。（医生） （2）电话通知检验危急值，接电话者怎么处理? （医生） （3）急会诊到位时间？（医生） （4）出检查报告时间。（患者） (5) 病人等候时间。（患者） 二、人员急救资质 （一）查阅资料 医护经过急诊专业训练。调阅急诊科转科人员上岗前培训资料 （二）抽考：心肺复苏 三、患者评估 访谈：1.重大抢救和急危重症患者如何分流? 2.在急诊如何做好初次评估和再次评估? 手术室 一、 医患沟通： （一）访视：抽查病历，授权委托书，医患沟通记录，沟通内容如风险、手术费、材料费 （二）访谈（医、患）： 1、假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理? 2、对有交流障碍的病人/家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意? 查资料：相关医患沟通制度 二、身份识别： （一）访谈（医、护）： 1、你怎样进行患者身份识别，保证是正确的患者？ 2、对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等如何身份识别？ 3、使用什么作为识别患者身份的标识的依据？ （二）查阅资料：诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有...