中医护理病历 病人入院评估单 一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、（步行、扶行、抬入、担架、轮椅）入院诊断、入院原因（主诉+现病史），既往史、过敏史（红笔包括药物、食物）等。 二、生理评估 1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神状态：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（红润、潮红、苍白、萎黄）；饮食：（正常、减退、多食易饥、饥不欲食）；睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；舌质：（暗红、淡红、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹泻；小便：正常、失禁、尿潴留） 2、病情： 病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。 三、心理社会评估 情志：（开朗、忧虑、易怒、）；思维：（正常、混乱）；适应能力：（能独力解决问题、寻求别人的帮助）；自理能力：（独立、需要帮助、完全依赖）；婚姻家庭状态：（和睦）；对治疗信心（有、无信心） 住院评估单 住院评估要每周评估一次，评估项目如下： 1、呼吸：（规则、困难） 2、舌象:(质稍红、苔薄黄) 3、脉象：（平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉） 4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷） 5、面色（红润、潮红、苍白、萎黄） 6、情志：（开朗、忧虑、易怒、） 7、体位（自主、被迫） 8、睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）； 9、皮肤（皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木） 10、便：正常、便秘、腹泻；尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。 护理记录单 护理记录（注明日期、时间） PIO 形式记录，记录护理诊断/问题 P（相关因素）、护理措施（I）、结果评价（O） 护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。 例：护理诊断/问题(P)1、皮肤完整性受损 相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。 护理措施(I) I1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。 I2、每 2h 翻身 1 次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。 I3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。 评价结果（O）病人皮肤完整、无损伤。 护理诊断(P)2、疼痛 相关因素：（1）、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关；（2）、与气滞 血瘀或风寒湿邪凝滞有关。 护理措施(I) I1、记录疼痛的性质、部位、...
