病 历 记 录 姓 名 ： « 姓 名 » 床 号 ： « 床 号 » 科 室 ： « 科 室 » 住 院 号 ： « 住 院 号 » 首 次 病 程 记 录 ****年 **月 *日 **:** 患 者 [姓 名 ]， [性 别 ]， [年 龄 ]， 以 “口渴多饮3个月 ”为主诉， 于****年 **月 **日**时**分由以 “消渴”之诊断收入院
现病史： 患 者 无明显诱因于3个月 前出现口渴、多饮、乏力、小便频数， 体重下降约3kg， 未在意， 近1周左右偶有下肢麻凉， 今来诊， 门诊查随机血糖12
1mmol/L,心电图示： 窦性 心律， 正常心电图， 未用药治疗收入我病区
病后无发热及恶心、呕吐， 现患 者 ： 口渴多饮、疲乏无力， 偶有下肢麻凉， 饮食尚可， 大便正常， 尿频量多， 夜眠欠佳
既往史： 既往“高血压病”病史近5年 ， 血压最高可达180/110mmHg， 平素口服“依那普利片”降压， 血压控 制 在150/80mmHg左右； 否 认 “冠 心病”病史，无肝 炎 、结 核 等 传 染 病病史， 无外 伤 、手 术 及输 血史
过 敏 史： 无药物 及食物 过 敏 史
查 体： 体温 ： ℃ 脉 搏 ： 次 /分 呼 吸 ： 次 /分 血压:/mmHg 神 清 ， 语 明， 发育 正常， 营 养 中 等 ， 扶 入病室 ， 查体合 作
舌 质 暗 ， 苔 白 ， 脉沉 细
全 身 皮 肤 色 泽 正常， 弹 性 好 ， 无水 肿 ， 无瘀 点 及瘀 斑 ； 无皮 疹 及出血点 ； 无肝 掌 及蜘 蛛 痣 ； 周身 浅 表 淋 巴 结 未触 及肿 大
头 颅 正常， 未触 及包 块 ， 无压痛 ； 双瞳 孔 等 大同 圆 ， 直 接 及间 接 对 光 反 射 正常， 视 力、视 野 正常； 耳 鼻 无异 常分泌 物 ； 病 历 记 录
