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中医病历示例

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中医(中西医)内科病历书写范例姓名: 胡××性别: 男病案号:29321 年龄:45 岁婚况:已婚职业:工人出生地:北京民族:汉国籍:中国家庭住址:××区××街 2 号邮政编码 100700 入院时间:1989 年 3 月 21 日 15 时 30 分病史采集时间: 1989 年 3 月 21 日 16 时病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠发病节气:春分后 1 天问诊: 主诉:发热、恶寒、咳嗽 2 天,右胸掣痛半天。 现病史:1989 年 3 月 17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3 时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食 ,便 秘 溲 黄,遂 到 ×院急 诊。 急 查 :T38℃ ,WBC:28900/mm3(2.8×1010/L),N:97%,L:3%,胸片示 右中肺 大 片阴 影 ,考 虑 为右中肺 大 叶 性肺 炎 征 象 。急 诊收入我 病区。 既 往 史:平 素 身体 尚 可,未患过 肺 结 核 及肺 炎 ,未患过 肝 炎 ,去年查 肝 功 无异 常 ; 1987 年患过 “急 性胃 肠 炎 ”,经 治 而愈 ; 无心 脏 、肾 脏 、血 液 、内分泌 及神 经 系 统 疾 病,亦 无外伤 史。 个 人史:出生于 北京,曾 去过 广 东 、东 北、苏 杭 等 地,住地无潮 湿之 弊 ,条 件 尚 可。喜 食 辛 辣 ,吸 烟 十 余 年,10 支 /日,少 量 饮酒 。 婚育 史:25 岁结 婚,配 偶 有咳喘 咯 血 史多 年,有一 男一 女 ,身体 尚健 。 过敏史:否认过敏史。 家族史:母亲年过七旬,尚健。父因“脑出血”于 1980 年去世。 望、闻、切诊: 神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。 脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。 头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄 ,亦 ...

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