中医门诊病历范例

1 范例一 主诉：咳嗽3 天。 病史：患者3 天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（ 风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3 碗水煎15 分钟 分3 次温服 范例二 姓名 王福周 性别 男 年龄 43 岁 1991-1-3 上腹部隐痛1 年，伴头昏、黑便1 次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3 小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20 分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢 不温，心悸 汗出 ，解黑色 糊 状大便约150g，即 来 院 求 诊。 脉细 数 ，舌质 偏 淡，舌苔薄 白。 体 检 神志 清 楚 ，血 压 18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺 无异 常，腹软 ，无压 痛，肝 肋 下 1cm，脾 未 触 及 ，无压 痛。 检 验 血 红蛋 白88g/L，粪 隐血 试 验 +++。 辨 证 分析 患者腹痛病史年余 ，喜暖喜按，得食则安，目 前神疲乏力，心悸 汗 出 ，四肢 不温，脉细 数 ，舌质 偏 淡，舌苔薄 白。 2 素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ① 云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml 静脉滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg 肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈×× 男，14 岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3 日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核性脑 膜 炎 。 脉象 及症候 ：患 者 意 识 已 经浑 浊 、唯 以双 手 捧 额 呻 吟 、两目紧 闭 、发热已 过 40 度 以上。脉浮 紧 、无 汗、体疼、项背直 、腹 痛拒 按 而 未 至坚 满 、头痛欲裂、呕吐不 止、口 苦 大渴、 大...