- 1 -- 1 - 住院病历书写质量评估标准 缺 陷 内 容 扣分标准 病案首页 10 分 医疗信息未填写(指空白首页) 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副主）任医师签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 入院记录 20 分 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决 入院记录未在 24 小时内完成 单项否决 无主诉 3 主诉描述有缺陷 2 无现病史 4 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查 4 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 病程记录 首次病程未在患者入院后 8 小时内完成 单项否决 - 2 -- 2 - 50 分 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 患者入院 48 小时内无主治医师首次查房记录、72 小时内无副主任以上职称医师查房记录 单项否决 医师在交接班后 24 小时内未完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 单项否决 对危重症者不按规定时间记录病程 单项否决 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 单项否决 中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 无麻醉记录 单项否决 手术记录未在术后 24 小时内完成 单项否决 无手术记录 单项否决 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后 6 小时内完成 单项否决 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 单项否决 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 3 无阶段小结 3 缺 陷 内 容 扣分标准 治疗或检查不当 3 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 检查结果异常无分析，判断，处理...
