1 《住院病历质量评价标准》时间: 科室: 检查人: 项目 分值 检查要求 缺陷内容 扣分 标准 病案 首页 5分 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 一般 项目 l分 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉 2分 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 l 2.主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8分 1．起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 l 2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 l/项 3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5．一般情况(饮食、睡眠、二便等) 缺一般情况描述 O.5 2 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确 2 既往史 3分 1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 1/项 3.药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史 1分 1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史 个人史描述有遗漏 0.5 2．婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 家族史 1分 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员 0.5 2．直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者,死因未描述,或未记录父母情况 0.5/项 项目 分值 检查要求 缺陷内容 扣分 标准 体格 检查 5分 1．项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示 1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3．专科检查情况全面、正确 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项 辅助 检查 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果...
