儿童心理健康调查表 儿童姓名： 性别： 年龄 联系电话： 联系人姓名： 家庭通讯地址： 说明：以下内容是要了解与儿童心理健康有关的情况，请家长根据儿童实际情况，将符合情况的数字圈出或在红线上填写，不要遗漏，以便发现有关问题后及时给予咨询和帮助。 一、父亲 职业 文化程度 共受教育 年 二、母亲 职业 文化程度 共受教育 年 三、该儿童为第 胎，母亲怀孕年龄为 岁，是否独生子女 。 四、家庭环境： 家庭类型： 1、 核心家庭（父母子女） 2、 大家庭（三代同堂） 3、 寄领养 4、 重组家庭 5、 单亲家庭 家庭关系： 1、 争吵每周两次以上 2、 争吵每周一次以下 3、 和谐 4、 冷淡 5、 互相猜疑 6、 相互关心帮助 五、目前怀孕时健康状况： 1、感冒、感染、皮疹、水痘（在怀孕第 个月） 2、先兆流产 3、服药打针（在第 个月，药名 ，用量 ，天数 ） 4、妊娠反应：轻 重 5、妊娠中毒症（水肿、高血压、子癫） 6、营养不良、中度以上贫血 7、中毒（煤气、食物等，在在第 个月，种类 ） 8、腹部外伤 9、接触放射线有毒物质在（在第 个月，种类 ） 10、吸烟、饮酒 11、服避孕药期间受孕或试图打过此胎 12、健康，无特殊情况 六、母孕期心情： 1、遭受重大精神创伤（第 个月） 2、恐惧、焦虑不安（时间 个月） 3、抑郁、心情不好（时间 个月） 4、心情舒畅，稳定 七、分娩情况 1、 胎位异常（臀位、横位） 2、 宫内窒息，胎心音不好 3、 急产（发作 3 小时后娩出） 4、 滞产（发作 24 小时娩出） 5、 吸引器助产 6、 产钳助产 7、 剖腹产（原因 ） 8、 双胎、多胎 八、出生情况：出生时体重 公斤，是否平产：1、是 2 否 1、 生下不哭，皮肤苍白 2、 生下不哭，皮肤青紫 3、 脐带绕颈 4、 有产伤（请注明 ） 5、 需保温箱保暖 6、 均无以上情况 九、生长发育情况： （ ）个月能坐；（ ）个月能独立行走；（ ）岁（ ）月能讲简单句子。 十、过去身体健康状况： 1、高烧时抽搐（ 岁） 2、脑炎（ 岁） 3、头部外伤有昏迷、呕吐 4、中毒（油漆、汽油、食物等） 5、食物、药物过敏（注明 ） 6、慢性躯体疾病（请注明 ） 7、生理缺陷或畸形（请注明 ） 8、其它病史，（请注明 ） 十一、家族病史（父母双方及三代亲属中，何人有过以下情况，以儿童称谓注明） 1、幼时多动，特别顽皮（ ） 2、智力低下，生活...
