儿 童 语 言 与 沟 通 发 展 评 估 表 静 宁 县 特 殊 教 育 学 校 1.学 生 姓 名 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 性 别 : 口 男 口 女 家 中 兄 弟 姐 妹数 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ 2.出 生 年 月 日 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 年 _ _ _ _ _ 月 _ _ _ _ 日 ,实 足 年 龄 :_ _ _ _ 岁 _ _ _ _ _ 个 月 3.残 疾 类 别 : 口 自 闭 症 口 智 障 口 唐 氏 口 脑 瘫 口 发 育 迟 缓 4.教 育 经 历 : 口 家 教 ( 口 自 教 口 他 教 ) 口 普 幼 (口 大 口 中 口 小 ) 口 学 前 康 复 机 构 (名 称 ： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) 口 随 班 就 读 (学 校 ： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) 口 特 教 学 校 (学 校 ： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) 5.父 母 接 受 教 育 程 度 :父 亲 : 口 不 识 字 口 小 学 口 初 中 口 高 中 (中 专 ) 口 专 科 口 本 科 口 研 究 生 以 上 母 亲 : 口 不 识 字 口 小 学 口 初 中 口 高 中 (中 专 ) 口 专 科 口 本 科 口 研 究 生 以 上 6.父 母 职 业 :父 亲 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 工 作 单 位 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 联 系电 话 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ 母 亲 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 工 作 单 位 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 联 系 电话 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ 家 庭 住 址 : 7.有 无 口 语 : 口 无 口 有 (注 :口 言 语 不 清 晰 口 不 能 及 时 仿 说 口 不 能 对 话 ) 8.语 言 理 解 能 力 :口 名 词 _ _ _ 个 (实 物 _ _ _ 个 ,图 片 _ _ _ _ 个 ) 口 动 词 _ _ _ 个 (实 景_ _ _ 个 ,图 片 _ _ _ _ 个 ) 口 形容词 _ _ 个 (实 景_ _ _ 个 ,图 片 _ _ _ _ 个 ) 口 句子 (口 能 执行一步指令 口 能 执行二步指令) 9.口 语 表 达:仿 说 : 口 字 母 口 字 口 词 (口 叠音词 口 双音词 口 三音词 ) 口 词 组 口 句子(口 三音词句 口3 词4 音以上句子...
