入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 2 4 小时内完成；2 4 小时内入出院记录应当于患者出院后 2 4 小时内完成，2 4 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 2 4 小时内完成
住 院 病 历 姓 名： 出 生 地： 性 别： 住 址： 年 龄： 职 业： 民 族： 工作 单位： 婚 姻： 病史陈述者： 入院时间： 是否 可靠： 采集日期： 记录 时间： 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间
主诉要简明精炼，一般在 1 -2 句，2 0 字左右
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗
一些无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高 1 个月”
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括： 1 、发病情况 记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因
2 、主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况
3 、伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
4 、发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别
5 、发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况
与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防
