蓝洁 第 1 页 共 1 0 页 一、拔牙知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组 织 损 伤 、邻 牙或对 颌 牙损 伤 、牙槽 骨 及下颌 骨 骨折、颞 下颌 关 节 脱 位 、上 颌 窦 穿 孔 、下颌 管 损 伤 、下唇 麻木 、拔牙后出血、拔牙后感 染 、皮下气 肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应 积 极 主动配 合医生进 行治 疗。 拔牙注 意事 项 1.紧 咬 棉 球 1 小时后,轻 轻 吐 出 2.24 小时内 不能刷 牙漱 口,不食 过热 食 物,不用 舌 吮 拔牙创 面 ，避 免 剧 烈 运 动 3.24 小时内 吐出唾 液带 血丝 为 正 常状况,如为 血块 应 立 即 到 医院 复 诊 4.拔牙后出现感 染 、疼 痛 可口服 抗 生素 及止 痛 药或到 医院 复 诊 5.一般拔牙后 1-3 月需镶 假 牙（ 阻 生牙除外 ） 上 述 内 容 医生已 向 我 详 细 解释 ，我 已 完 全理 解。我 愿 意承 担 治 疗可能出现的风 险 并遵 从 医嘱 ，配 合医生完 成全部治 疗并同意支 付 所 需全部费 用 。 患者签 字 ： 医生签 字 ： 受 委 托 人 ／ 法 定监 护 人 签 字 ： 与 患者关 系： 年 月 日 蓝洁 第 2 页 共 1 0 页 二、牙根管治疗同意书 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X 线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据 X 线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情...
