附表1 口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表 医疗机构名称： 类别： 口腔综合治疗台数 一、医疗机构基本情况 1．是否取得《医疗机构执业许可证》 是（ ）否（ ） 2．是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业 是（ ）否（ ） 3．已取得《医疗机构执业许可证》的是否按期校验 是（ ）否（ ） 二、人员情况 是否存在聘用非卫生技术人员 是（ ）否（ ） ①未取得《医师资格证书》 名 ②已取得《医师资格证书》但未注册 名 ③未变更执业地点 名 ④助理医师单独执业 ⑤未取得《护士执业证书》 名，未注册 名 ⑥其他未取得相应资质卫生技术人员 名 三、规范化诊所建设情况 是否已达到规范化诊所要求。是（ ）否（ ） 检查人员: 检查时间： 附表2 口腔诊所（科）基本标准符合情况监督检查用表 医疗机构名称： 口腔综合治疗台： 台 （一）口腔综合治疗台 至少设1 台口腔综合治疗台。是 否 （二）人员 1．至少有1 名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满 5 年，身体健康的执业医师。是 否 2．每增设2 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名口腔医师。是 否 3．设4 台以上口腔综合治疗台的，至少有1 名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。是 否 4.至少有1 名注册护士。是 否 5.每增加 3 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名注册护士。是 否 （三）房屋 1.设1 台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于 30 平方米；设2 台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于 25 平方米。是 否 2.诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于 9 平方米。是 否 3.房屋设置要符合卫生学布局及流程。是 否 （四）设备 1.基本设备（实际配备的仪器打勾） 光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。 2.急救设备。（实际配备的仪器打勾） 氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。 3.每口腔综合治疗台单元设备。（实际配备的仪器打勾） 牙科治疗椅（附手术灯1 个、痰盂 1 个、器械盘 1 个）1 台，高速和低速牙科切割装置 1 套，吸唾装置 1 套，三用喷枪 1 支，医师座椅1 张，病历书写桌 1张，口腔检查器械 1 套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。是 否 （五）是否具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。是 否 检查人员: 检查时间： 附表 3 ...
