附件1 医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别 □ 1.中医（ 1.1 中医 1.2 民族医） 2.中西医 3.西医 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病编码 实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否 住院期间是否相关知情告知： □ 1.是 2.否 是否为疑难重症病例： □ 1.是 2.否 入住重症监护病房：□ 1.无 2.有 抢救 次 成功 次 是否辨证使用中成药：□ 1.是 2.否 ： 辨证施护：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否 出院中医诊断 疾病编码 入院病情 出院 情况 出院西医诊断 疾病编码 入院病情 出院 情况 主病 主要诊断 主证 其他诊断 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 出院情况；1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡5.其他 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理 诊断： 疾病编码 病理 号 妊 娠 梅 毒筛 查 □ 妊 娠 出血 □ 出血 量 ml 新生儿疾病筛 查 ：CH□ PKU□ CAH□ G6PD□ 听 力 □ 药物 过 敏 □1.无 2.有，过 敏 药物 ： 死亡患 者 尸 检 □ 1.是 2.否 血 型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任 （副 主任 ）医师 主治医师 住院医师 责 任 护士 进 修 医师 实习 医师 编码员 病案质 量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质 控 医师 质 控 护士 期 年 月 日 手 术 及 操 作 编 码 手 术 及 操 作...
